UZASADNIENIE

Prokuratura Okręgowa w Koninie w oskarżyła.

1.  K. D. , o to, że: w okresie od 27 do 28 listopada 2006 roku w P., jako ordynator Oddziału (...) Szpitala (...) w P., na którym ciążył obowiązek opieki nad pacjentką K. M. (1), będącą w ciąży bliźniaczej, naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że po przeprowadzeniu badania położniczego K. M. (1), dysponując pełną dokumentacją medyczną dotyczącą stanu jej zdrowia, wskazującą na ostrą małopłytkowość z zaburzeniami w układzie krzepnięcia, zaniechał przeprowadzenia niezbędnych w tej sytuacji specjalistycznych badań USG, tj. przepływów maciczno-łożyskowych, które musiałyby wykazać objawy niewydolności łożysk, a być może cechy ich przedwczesnego oddzielania się, co skutkowało brakiem prawidłowej oceny sytuacji położniczej i dobrostanu płodów oraz stanu ogólnego matki, w konsekwencji, czego zaniechał podjęcia niezbędnej decyzji interwencji w postaci rozwiązania ciąży cesarskim cięciem, w wyniku, czego nieumyślnie spowodował śmierć K. M. (1) i jej dwojga nienarodzonych dzieci –

- to jest o popełnienie przestępstw określonych w art. 160 § 2 kk i art. 155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk

2.  A. B. , o to, że: w okresie od 27 do 28 listopada 2006 roku w P., pełniąc funkcję starszego lekarza dyżurnego (nadzorującego)(...) Szpitala (...) w P., będąc bezpośrednim zwierzchnikiem lekarzy dyżurnych oraz wszystkich pracowników szpitala, odpowiedzialnym za organizację i nadzór nad opieką wszystkich pacjentów, na którym ciążył obowiązek opieki nad pacjentką K. M. (1), będącą w ciąży bliźniaczej, naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że po obumarciu pierwszego płodu K. M. (1), dysponując pełną dokumentacją medyczną, dotyczącą stanu jej zdrowia, wskazującą na ostrą małopłytkowość z zaburzeniami w układzie krzepnięcia, zaniechał przeprowadzenia niezbędnych w tej sytuacji położniczej badań, USG, tj. przepływów maciczno-łożyskowych, które musiałyby wykazać objawy niewydolności łożyska, a być może cechy jego przedwczesnego oddzielania się, co skutkowało brakiem prawidłowej oceny sytuacji położniczej i dobrostanu żyjącego płodu oraz stanu ogólnego matki, w konsekwencji, czego zaniechał podjęcia niezbędnej decyzji interwencji w postaci rozwiązania ciąży cesarskim cięciem, w wyniku, czego nieumyślnie spowodował śmierć K. M. (1) i jej nienarodzonego dziecka –

- to jest o popełnienie przestępstw określonych w art. 160 § 2 kk i art. 155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk

Sąd Okręgowy w Poznaniu wyrokiem z dnia 3 października 2014r. w sprawie o sygn. akt XVI.K.12/13 po ponownym rozpoznaniu sprawy uniewinnił obu oskarżonych od popełnienia zarzucanych im czynów i kosztami procesu w sprawie obciążył Skarb Państwa.

*****

Apelacje od powyższego wyroku złożyli pełnomocnicy oskarżycielki posiłkowej.

Adwokat B. R. zarzucił Sądowi I instancji: „,naruszenie przepisu postępowania zawartego w art.170 § 1 kpk mające istotny wpływ na wynik sprawy poprzez oddalenie wniosku dowodowego o przeprowadzenie uzupełniającej opinii zespołu składającego się z biegłych – prof. B. Ś., prof. M. G. (1), prof. D. W., prof. A. K. w sytuacji, gdy uniemożliwienie wymienionym biegłym ustosunkowania się do opinii sporządzonej przez biegłych J. W. i M. W. spowodowało uznanie ich stanowiska za niespójne i sprzeczne, co w konsekwencji skutkowało ustaleniem przez Sąd, że opinia ta nie może stanowić podstawy poczynienia ustaleń faktycznych…”

Stawiając tak sformułowany zarzut autor tej apelacji wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Poznaniu.

Adwokat K. G. zarzucił Sądowi I instancji:

1/  „…obrazę przepisów postępowania mającą wpływ na treść orzeczenia tj.

a)  art.172 kpk, w wyniku nie uwzględnienia wniosku o skonfrontowanie biegłych wydających opinię stanowiącą podstawę aktu oskarżenia z biegłymi dopuszczonymi przez Sąd w związku z uchyleniem wyroku, w sytuacji, gdy opinie te były miedzy sobą wzajemnie sprzeczne, a jedynie eksperci posiadający merytoryczną wiedzę mogli wyjaśnić zakres sprzeczności, ich przyczyny,

b)  art.193 § 1 kpk w zw. z art.201 kpk w wyniku nie uwzględnienia wniosku i nie przeprowadzenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych, w sytuacji, gdy istnieją dwie wzajemnie sprzeczne ekspertyzy zaliczone w poczet materiału dowodowego…”

Podnosząc powyższe zarzuty, autor tej apelacji wniósł także o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd I instancji.

*****

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Od początku postępowania w niniejszej sprawie wiadomym było, że z uwagi na charakter sprawy i konieczność oceny prawidłowości postępowania lekarzy, dowodem o fundamentalnym znaczeniu dla jej rozstrzygnięcia będzie opinia biegłych,. Co do tego – zgodne były wszystkie sądy dotychczas orzekające w tej sprawie. Takie stanowisko zajmował już Sąd Okręgowy w P. w postanowieniu z dnia 22 marca 2010r., kiedy uwzględnił wniosek obrońców oskarżonych i na podstawie art.345 § 1 kpk zwrócił sprawę Prokuratorowi Okręgowemu w K. w celu uzupełnienia śledztwa, uznając, że akta sprawy wskazują na istotne braki postępowania. Takie stanowisko zajmował Sąd Apelacyjny w Poznaniu w postanowieniu z dnia 5 maja 2010r., kiedy uchylił postanowienie Sądu Okręgowego w P. z dnia 22 marca 2010r. o zwrocie sprawy Prokuratorowi Okręgowemu w K. w celu uzupełnienia śledztwa i usunięcia istotnych braków postępowania, i przekazał sprawę temuż Sądowi do merytorycznego rozpoznania, i w wyroku z dnia 18 grudnia 2012r. w sprawie II.AKa.262/12 kiedy uchylił poprzedni wyrok Sądu Okręgowego i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Obecnie w zaskarżonym wyroku Sąd I instancji oparł swoje ustalenia o opinię sporządzoną łącznie przez specjalistę hematologa – prof. dr hab. n. med. J. W. oraz ginekologa-położnika prof. dr hab. n. med. M. W., uzupełnioną zeznaniami złożonymi na rozprawie w dniach 13 czerwca i 17 lipca 2014 roku.

I tak – oceniając postępowanie lekarzy sprawujących opiekę nad K. M. (1) – w tym oskarżonych K. D. i A. B. - biegli stwierdzili przede wszystkim, że pokrzywdzona była od początku kobietą chorą, z obciążonym wywiadem zdrowotnym (stłuszczenie wątroby, przewlekła małopłytkowość, hipercholesterolemia, stan po przebytej splenektomii, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, przebycie w przeszłości zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) – w tej sytuacji zarówno przed zajściem w ciążę jak i w trakcie jej trwania powinna pozostawać pod opieką najlepszego ośrodka hematologii i ginekologii współpracujących ze sobą. Biegli podkreślili, że rozpoznanie zespołu Upshaw-Schulmana, na który (jak się okazało 5 lat po śmierci) pokrzywdzona cierpiała – w warunkach (...) Szpitala (...) w P. w 2006 roku nie było możliwe, wymagało, bowiem oznaczenia aktywności białka ADAMTS13, czego w tamtym czasie nie wykonywał żaden ośrodek w kraju. Eksperci wskazali, iż w przypadku braku właściwego rozpoznania i wdrożenia celowanej terapii ( to jest regularnego przetaczania świeżo mrożonego osocza w celu dostarczenia brakującego enzymu) śmiertelność w przypadku tej choroby wynosi 90%, a szansy na urodzenie zdrowego dziecka praktycznie nie ma (k. 2335 i k. 2345 oraz k.2464-2466). Zeznając na rozprawie prof. J. W. stwierdził, że jeżeli leczenie zespołu Upshaw-Schulmana zaczyna się w momencie rozwoju niewydolności wielonarządowej, to jest szansa w ciągu kilku dni uzyskać poprawę – w rozpoznawanym przypadku czas, jaki upłynął od wyraźnego pogorszenia stanu zdrowia do momentu nagłego zatrzymania krążenia był niezwykle krótki i eliminował możliwość skutecznego leczenia (k.2472) – w przypadku nagłego zaostrzenia objawów stosowanie osocza, a nawet plazmaferezy jest nieskuteczne.

Analizując, jakość opieki nad K. M. (1) biegli stwierdzili, że mimo nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych ciężarnej (głównie w postaci małopłytkowości), jej stan ogólny był wielokrotnie oceniany, jako dobry. Nasilenie małopłytkowości było umiarkowane, a liczba płytek na poziomie 70-80 tysięcy nie stanowiła wskazania do intensywnych działań leczniczych, w tym przetaczania koncentratu krwinek płytkowych – w takiej sytuacji metodą postępowania jest obserwacja lub – jak w rozpoznawanym przypadku – sterydoterapia.

Autorzy opinii za uzasadnione i prawidłowe uznali także przyjęcie postawy wyczekującej wobec nienarodzonych dzieci pokrzywdzonej. Zarówno z opinii pisemnej, jak i z zeznań prof. M. W. wynika, że w badaniach kardiotokograficznych nie było objawów świadczących o bezpośrednim zagrożeniu życia płodów i sugerujących ciężkie niedotlenienie, takich jak deceleracje czynności serca czy zapis sinusoidalny. Biegły podkreślił, że interpretacja zapisów KTG na przełomie II i III trymestru ciąży – w szczególności bliźniaczej – jest zawsze trudna i niejednoznaczna, wobec czego podejmowanie radykalnych decyzji może nastręczać poważnych problemów – aż 60 % zapisów KTG w porodzie przedwczesnym zaliczana jest do tzw. kategorii II ( zapis podejrzany) – częściej występują deceleracje, bradykardia i zawężona oscylacja. W zapisach, KTG u żadnego z płodów nie występowały, ani deceleracje czynności serca, ani też rytm sinusoidalny, a samo zawężenie oscylacji nie jest w tym okresie ciąży wystarczającym wskazaniem do jej ukończenia. Biegły wskazał, że wprawdzie w dniu 26 listopada 2006 roku w zapisach KTG jednego z płodów stwierdzono oscylację zawężoną, ale w tym samym czasie oscylacja drugiego płodu była prawidłowa. Gdyby w takiej sytuacji wykonano cesarskie cięcie, którego celem byłoby ratowanie płodu uznanego za zagrożony, doszłoby jednocześnie do poważnego narażenia drugiego płodu – wówczas niezagrożonego niedotlenieniem – na poważne konsekwencje związane z wcześniactwem (k.2343, k. 2468). W ciąży bliźniaczej, zwłaszcza dwukosmówkowej, w której oba płody rozwijają się niezależnie od siebie w położnictwie obowiązuje zasada, że w przypadku zagrożenia dobrostanu jednego płodu, należy planować postępowanie na podstawie parametrów płodu o lepszym rokowaniu – takie postępowanie zwiększa, bowiem szanse na przeżycie i prawidłowy rozwój, chociaż jednego z nienarodzonych dzieci (k. 2347).

Dodatkowo prof. M. W. stwierdził, że zawężona w długim okresie czasu oscylacja serca płodu może być objawem wewnątrzmacicznego niedotlenienia, ale może też być objawem fizjologicznym lub efektem działania leków ( w tym podanego K. M. (...)). Biegły podkreślił także, że nie ma, bądź są bardzo ograniczone, możliwości sprawdzenia czy zapis KTG w danym przypadku wynikał z wieku ciąży czy też z faktycznego stanu płodu – w takim wypadku ze względu na stan ogólny pacjentki, prawidłowy zapis, KTG drugiego płodu oraz niewykazujące większej dynamiki wyniki badań należało przyjąć postawę obserwująco-wyczekującą.

Z treści analizowanej opinii wynika, że w czasie, kiedy pokrzywdzona pozostawała pod opieką oskarżonych nie było wskazań do wykonania cesarskiego cięcia, a podejmowanie jakichkolwiek decyzji o ukończeniu ciąży ze względu na stan płodu w 28 tygodniu ciąży jest zawsze zagadnieniem problematycznym. Płód w tym wieku ciążowym jest jeszcze skrajnie niedojrzały do życia pozamacicznego, a urodzenie w tym okresie wiąże się z poważnym wcześniactwem i wynikającymi z niego groźnymi powikłaniami okresu noworodkowego (k. 2338). Prof. M. W. zeznał na rozprawie, że przed obumarciem pierwszego płodu nie było bezpośrednich wykładników takiego stanu, nic nie wskazywało na to, że płód może obumrzeć (k.2470). Z opinii pisemnej wynika natomiast, iż obumarcie jednego z płodów ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej nie stanowi bezpośredniego zagrożenia ani dla ciężarnej, ani dla drugiego płodu (k. 2339) i nie skutkuje koniecznością ukończenia ciąży (k.2471). Biegły ginekolog stwierdził także kategorycznie (nie podzielając w tym zakresie opinii wyrażanej początkowo przez specjalistów z W.), że na żadnym etapie pobytu K. M. (1) w szpitalu nie było objawów klinicznych oddzielenia się łożyska (będącego wskazaniem do cesarskiego cięcia ze względu na zagrożenie życia matki - k.2471), do których należą: nagły, silny ból brzucha, któremu towarzyszy najczęściej krwawienie, wzmożone napięcie macicy i bolesność uciskowa, gwałtowne pogorszenie się stanu ogólnego (k. 2467,2468) oraz obecność krwi i skrzepów w jamie macicy podczas wykonywania cesarskiego cięcia (k. 2471).

Biegli wskazali, iż wykonanie badania dopplerowskiego w 28-29 tygodniu ciąży niepowikłanej nadciśnieniem tętniczym, stanem przedrzucawkowym czy wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu, (czyli w tych sytuacjach, które są konsekwencją przewlekłej niewydolności łożyska) ma bardzo ograniczoną wartość diagnostyczną – zwłaszcza w ciąży bliźniaczej i nie jest to badanie służące wykrywaniu oddzielenia się łożyska (k.2351, 2467).

Reasumując swoje wywody biegli stwierdzili, że przyczyną śmierci K. M. (1) było nierozpoznane poważne schorzenie genetyczne – zespół Upshaw-Schulmana, będący typem zakrzepowej plamicy małopłytkowej; wskazany defekt genetyczny był też najprawdopodobniej powodem śmierci nienarodzonych dzieci. Swoje stanowisko w tym zakresie, prof. J. W. i prof. M. W. szczegółowo i przekonująco uzasadnili (k.2344,2345).

W tym miejscu podnieść należy, że kwestie związane z opiniami biegłych należy rozważać na tle art. 201 k.p.k. i nie powinno się stosować art. 170 k.p.k., - którego obrazę zarzuca adwokat R., gdyż mogłoby to prowadzić do sytuacji, że strona niezadowolona z opinii biegłego mogłaby, raz po raz, żądać powołania kolejnych biegłych, aż któryś z nich złoży opinię wykazującą to, co strona zamierza udowodnić.

Sprzeczność pomiędzy opiniami może mieć miejsce tylko wtedy, gdy sąd meriti dokonując oceny obu takich odmiennych w swoich wnioskach opinii nie mógł rozstrzygnąć, w oparciu o całokształt materiału dowodowego i przy posłużeniu się instrumentarium z art. 7 k.p.k., która z nich winna stanowić podstawę orzekania. Mówiąc kolokwialnie to Sąd jest najwyższym biegłym i w oparciu o zasadę swobodnej oceny dowodów dokonuje także oceny opinii biegłych. Art. 201 kpk nie nakłada na Sąd obowiązku ani konfrontowania biegłych, ani powołania kolejnego zespołu biegłych, jeżeli dwie wcześniejsze opinie są sprzeczne, co do wniosków.

Analizując opinię i zeznania biegłych prof. M. W. i prof. J. W. Sąd Apelacyjny podzielił stanowisko Sądu I instancji, że nie ma podstaw do zakwestionowania ich wartości dowodowej. Zarówno ekspertyza pisemna jak i zeznania biegłych są konsekwentne i wzajemnie ze sobą korelują. W przeciwieństwie do biegłych z ośrodka (...), których stanowisko znacząco ewaluowało w toku procesu, prof. M. W. i prof. J. W. - po zapoznaniu się z całym dostępnym materiałem dowodowym – wydali opinię jasną i zrozumiałą. Moc przekonująca tej opinii wynika z faktu, że wymieni biegli nie tylko przedstawili swoją ostateczną konkluzję, ale także wskazali drogę, która doprowadziła ich do odpowiedzi na wszystkie zadane pytania. Autorzy opinii przytoczyli argumenty oparte na stwierdzonych okolicznościach, które miały związek z badanymi faktami i które podbudowali fachowymi wyjaśnieniami – pozwoliło to nawet osobom nieposiadającym wiadomości specjalnych zrozumieć, z jakich powodów biegli ostatecznie zajęli zaprezentowane w swoich wnioskach końcowych stanowisko.

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem i praktyką sądową, strona powołująca się na istnienie powodów osłabiających zaufanie do biegłych ma obowiązek przytoczenia ważnych powodów istniejących obiektywnie, które uzasadniają konieczność powołania innego biegłego (por. np. orzeczenie Sądu Najwyższego wydane w sprawie I KR 12/80, OSN PG 1980, nr 11, poz. 135) – jest przy tym oczywiste, iż wydanie przez powołanych biegłych opinii niekorzystnej dla strony za taki powód uznane być nie może.

Opinia biegłych „ (...)” jest zgodna z treścią opinii „prywatnej” prof. dr hab. n. med. R. P. (kierownika Katedry i Oddziału (...) (...) Uniwersytetu Medycznego w K.), który wskazał m.in., iż małopłytkowość stwierdzona u K. M. (1) była małopłytkowością przewlekłą, zakwestionował twierdzenie, z którego wynika, że u ciężarnej doszło do DIC (zespołu wyrzepienia wewnątrznaczyniowego) oraz – powołując się w tym zakresie na szczegółowo wskazaną literaturę - uznał, iż znaczenie niewykonania badania USG dopplerowskiego zostało bezpodstawnie przecenione. Prof. R. P. przychylił się do stanowiska prezentowanego przez oskarżonego K. D. i wynikającego z opinii prof. M. W., że podczas pobytu pokrzywdzonej w szpitalu nie było klinicznych objawów odklejenia łożyska. Wymieniony wyraził pogląd na temat trudności w ocenie zapisu KTG w omawianym przypadku oraz stwierdził, że wewnątrzmaciczne obumarcie jednego z płodów nie stanowi samo przez się wskazania do zakończenia ciąży cesarskim cięciem, a ewentualność wykonania cesarskiego cięcia dla ratowania życia II bliźniaka ( ze względu na zapis KTG) można było rozważyć w ostatnich godzinach poprzedzających zgon ciężarnej i jej dziecka, (k.488-498) – co jak wynika ze zgromadzonych dowodów podlegało rozważeniu i ocenie.

Proces diagnozowania i leczenia K. M. (1) był omawiany na posiedzeniu (...) Oddziału (...). Członkowie tego gremium, po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej oraz opiniami biegłych z W. i po przeprowadzeniu dyskusji potwierdzili prawidłowość postępowania lekarzy z (...) Szpitala (...) w P. (k.2037). Stanowisko wyrażone przez członków (...) ( w tym 18 profesorów, powszechnie uznawanych za autorytety w swojej dziedzinie) jest zbieżne z treścią sporządzonej dwa lata później opinii biegłych z (...) ośrodka naukowego. Sąd stwierdził, że nie można racjonalnie zakładać, iż samodzielni pracownicy nauki, specjaliści w dziedzinie ginekologii i położnictwa ( w tym prof. G. B. i prof. Z. S., na których podręczniki powołuje się w swojej opinii prywatnej prof. R. P.), narażając swój autorytet, niezgodnie ze wskazaniami nauki i swoim doświadczeniem zawodowym ocenili przypadek K. M. (1) np. po to, aby „ochronić” oskarżonych – kolegów z tego samego Uniwersytetu.

Reasumując powyższe Sąd stwierdził, że omawiana opinia i zeznania biegłych prof. M. W. i prof. J. W. stanowiła pełnowartościowy dowód, który mógł stanowić podstawę ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie.

Ustalając stan faktyczny Sąd I instancji nie wykorzystał opinii: pisemnej prof. dr hab. B. Ś. i prof. dr hab. M. G. (2) (k.143-159), pisemnej dodatkowej prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2), prof. dr hab. A. G. (k.351-363), pisemnej drugiej opinii dodatkowej autorstwa prof. dr hab. B. Ś. i prof. dr hab. M. G. (2) (k.503-510), ustnej złożonej przez prof. dr hab. B. Ś. i prof. dr hab. M. G. (2) na rozprawie w dniu 27 stycznia 2011 roku (k. 970-972) , ustnej złożonej przez prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2) i prof. dra A. G. na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011 roku (k.1250-1265) oraz w dniu 22 listopada 2011 roku (k.1331-1338) , opinii pisemnej z 13 lutego 2012 roku wydanej przez zespół biegłych w składzie: prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2), prof. dr hab. A. G., prof. dr hab. D. W., prof. dr hab. A. K. (k.1570-1574), opinii ustnej z dnia 21 czerwca 2012 roku wydanej przez prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2), prof. dr hab. A. G., prof. dr hab. D. W., prof. dr hab. A. K. (k.1660-1674) oraz w dniu 9 sierpnia 2012 roku (k. 1690-1706).

Wnioski kolejnych opinii wydawanych przez tych biegłych w toku prowadzonego postępowania zmieniały się w sposób znaczący (i to korzystny dla oskarżonych), jednakże analiza treści ekspertyz i zeznań nie doprowadziła do ustalenia jakie są ostatecznie odpowiedzi autorów opinii na postawione im pytania.

W ocenie Sądu Apelacyjnego, analizując też opinie biegłych wydane w tej sprawie, a poczynając od tej pierwszej z dnia 31 stycznia 2008r. (karty 143 – 159 tom I akt) poprzez drugą z dnia 23 marca 2009r. (karty 351 – 363 tom II akt), trzecią z dnia 26 października 2009r. (karty 503 – 510 tom III akt), przesłuchania biegłych na rozprawach w dniu 8 sierpnia 2011r. (karty 1250 – 1265 tom VI akt), w dniu 22 listopada 2011r. (karty 1313 – 1337 tom VII akt), czwartą opinię z dnia 13 lutego 2012r. (karty 1570 – 1574 tom VIII akt) i przesłuchania biegłych w dniach 21 czerwca 2012r. (karty 1660 – 1674 tom VII akt) i w dniu 9 sierpnia 2012r. (karty 1691 – 1706 tom VII akt) – nie sposób przyjąć stanowisko, że opinie te są, przekonujące, rzetelne, pełne, a stanowisko biegłych jasne i wewnętrznie niesprzeczne. Podkreślić należy, że stanowisko biegłych wyrażane w kolejnych opiniach znacznie ewoluowało.

Już w pierwszej opinii (karta 156 tom I akt) – biegli stwierdzili, że: „… podjęte w klinice postępowanie lekarskie było prawidłowe aczkolwiek niewystarczające. Istniejące u ciężarnej objawy i wyniki badań laboratoryjnych wskazywały na ostrą małopłytkowość z zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Schorzenie to stwarza zagrożenie dla życia i zdrowia matki i płodów, dochodzić bowiem może do przedwczesnego oddzielenia łożyska, które to powikłanie z kolei pogłębia zaburzenia w układzie krzepnięcia, prowadząc do zmian w narządach z ich niewydolnością. Podstawowym zatem działaniem po przyjęciu ciężarnej do kliniki było przeprowadzenie specjalistycznych badań usg tj. przepływów maciczno-łożyskowych, oceniających wydolność łożyska i ewentualne jego przedwczesne oddzielenie. W tym przypadku biorąc pod uwagę wynik badania histopatologicznego obu popłodów – powyższe badania musiałyby wykazać objawy niewydolności łożysk, a być może cechy ich przedwczesnego oddzielenia się. Zmiany te powodują bezpośrednie zagrożenie życia płodów.

Co istotne dla odpowiedzialności karnej oskarżonych, powyższy wywód biegłych nie określał w jakim momencie – pobytu K. M. (1) w Klinice przy ul. (...) te badania miały zostać wykonane. W ocenie Sądu Apelacyjnego późniejsze opinie biegłych i te pisemne, i te wynikające z ich zeznań składanych na kolejnych rozprawach, co najmniej poddają wątpliwość, czy do powyższych wniosków nie doprowadził biegłych wynik badania histopatologicznego1 i inne badania pośmiertne K. M. (1). I tak np. na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011r. biegli przyznali, że klinicznych objawów przedwczesnego oddzielenia łożyska – takich jak: wzmożone napięcie w macicy, czy krwawienie w macicy i krwawienie z dróg rodnych nie było. (karta 1254 i 1258 Tom VI akt) Biegli przyznali też, że z całą pewnością w ciąży bliźniaczej ten rodzaj badania (USG przepływów maciczno-łożyskowych) jest trudniejszy do interpretacji, a przez to badanie takie jest mniej wiarygodne i jest to zależne od wielu czynników związanych z rodzajem i posadowieniem łożyska w ciąży mnogiej. Na tej samej rozprawie biegli przyznają, że „…Wśród objawów klinicznych, które reprezentowała pacjentka wyraźnych symptomów odklejenia łożyska nie było…” (karta 1254 tom VI), by trzy strony protokołu rozprawy dalej, na pytanie: na jakiej podstawie biegli stwierdzili, że u K. M. doszło do przedwczesnego oddzielenia łożyska odpowiedzieć: „…na podstawie badania histopatologicznego łożyska…” i dalej na pytanie, czy zdaniem biegłych były jakieś symptomy tego, iż łożysko się przedwcześnie oddzielało lub mogło się przedwcześnie oddzielić, odpowiedzieli, że „…można to było podejrzewać na podstawie objawów klinicznych, ciężarna skarżyła się na bardzo dotkliwe bóle, była niespokojna i pobudzona…” (karta 1257 tom VI akt)

W pierwszej opinii biegli stwierdzili kategorycznie, że zaniechanie opisanego działania i przyjęcie postawy wyczekującej było postępowaniem nieprawidłowym, noszącym znamiona błędu decyzyjnego (karta 156 tom I akt), by na rozprawie w dniu 9 sierpnia 2012r. zeznać, że możliwe było jednocześnie przyjęcie postawy wyczekującej, obserwacyjnej po to by przypadek ten głębiej zdiagnozować (zeznania biegłego prof. M. G. karta 1692 tom VIII akt). Na tej samej rozprawie biegły M. G. (2) zeznał, że „…Naszym zdaniem cesarskie cięcie u pacjentki należało wykonać w dniu 26 listopada 2006r…” Takie też kategoryczne stwierdzenie zawarte jest w opinii drugiej z dnia 23 marca 2009r. (karta 363 tom II akt) - a, ma to istotne znaczenie dla odpowiedzialności karnej oskarżonych – gdyż w dniu 26 listopada 2006r. K. M. (1) nie była pod opieką oskarżonych.

W drugiej opinii biegli stwierdzili m.in., że cięcie cesarskie winno być wykonane po zdiagnozowaniu sytuacji położniczej (niewydolności łożysk) – tą wiedzę jak się wydaję biegli w dalszym ciągu opierali na wynikach badania histopatologicznego – i ocenie stanu zdrowia matki (trobocytopenia z objawami zespołu hemolityczno – mocznicowego) po podaniu płytek krwi. Po wykonaniu tych czynności cięcie cesarskie winno być wykonane jak najszybciej. By na rozprawie 8 sierpnia 2011r. zeznać, że przy poziomie 70 – 80 tys. nie ma wskazań by w tym momencie przetaczać płytki (karta 1255 tom VI akt zeznania biegłego prof. M. G.) Na tej samej rozprawie kilka zdań wcześniej biegły zeznał, że „Uważam, że u K. M. (1) płytki krwi powinny być podane…” (karta 1255 tom VI akt) Jednocześnie biegły przyznał, że nie zapoznał się z zeznaniami świadka S. S..

Z zeznań świadka S. S. wynika natomiast, że gdyby K. M. (1) wówczas podano płytki krwi, czyli postąpiono zgodnie z sugestią biegłych, to w przypadku - zakrzepowej plamicy małopłytkowej (tzw. choroby Upshaw-Schülman), co wiadomo dzisiaj – doprowadziłoby to do zgonu K. M. (1) lub gwałtownego zaostrzenia objawów i już wtedy znacznego pogorszenia jej stanu zdrowia.

Mimo to na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011r. biegły A. G. nadal utrzymywał, że w przypadku cesarskiego cięcia płytki krwi powinny być przygotowane i w trakcie cięcia cesarskiego powinna być podjęta decyzja, czy te płytki lekarz poda czy nie.

W drugiej opinii biegli stwierdzili także, że po zapoznaniu się z dodatkowymi dokumentami sporządzonymi przez patomorfologa (co znaczy, że było to już po śmierci K. M. (1)) – biegli stwierdzili, że przyczyną śmierci K. M. (1) była niewydolność wielonarządowa, spowodowana zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Przyczyną śmierci płodów była ich wewnątrzmaciczna zamartwica, spowodowana niewydolnością łożysk. (karta 362 tom II akt)

Na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011 roku biegły – prof. M. G. (2) stwierdził, że „nie kojarzy nazwy choroby Upshaw Schulmana” (k.1251) oraz wyraził opinię, że „przed zgonem pierwszego płodu badanie KTG oraz stan pacjentki uzasadniały podjęcie decyzji o wykonaniu cesarskiego cięcia, taką decyzję należało podjąć także po zgonie pierwszego płodu (k.1251)”. Na szczegółowe pytania dotyczące m.in. zaburzeń krzepnięcia, jednostek chorobowych różnicujących DIC, konkretne parametry biochemiczne świadczące o DIC, definicję ostrej małopłytkowości, biegły prof. M. G. (3) udzielał odpowiedzi ogólnych, wymijających, stwierdzając np. „stan ciężarnej – mała ilość płytek oraz jej stan fizyczny były wystarczające dla stwierdzenia zaburzeń w układzie krzepnięcia”, „to nie był czas na różnicowanie, to był czas na działanie”, „nie będę składał egzaminu z hematologii”, „parametry małopłytkowości nie są dokładnie określone – spadek poniżej 20 tysięcy płytek to stan, gdzie liczbę można uznać za ostrą małopłytkowość” (k. 1254), by w końcu stwierdzić, że „ podstawowym działaniem po przyjęciu pacjentki do kliniki było przeprowadzenie specjalistycznych badań przepływów maciczno-łożyskowych oceniających wydolność łożyska i ewentualne jego przedwczesne oddzielenie” i „wśród objawów klinicznych, które reprezentowała pacjentka wyraźnych symptomów odklejenia łożyska nie było” (k. 1254). By w innym miejscu na tej samej rozprawie powiedzieć, że „…Stwierdziliśmy w opinii, iż doszło do przedwczesnego obumarcia obu łożysk, który to fakt pogłębił zaburzenia w układzie krążenia…” (karta 1251 tom VI akt)

W ocenie Sądu Apelacyjnego, obie wyżej wskazane okoliczności, jak wykazano powyżej wywiedzione zostały przez biegłych z wyników badań pośmiertnych K. M. (1), a nie z objawów klinicznych, czego oskarżeni i inni lekarze opiekujący się K. M. (1) w dniach 26 – 28.11.2006r. wiedzieć nie mogli.

W opinii z 13 lutego 2012 roku biegli powielają ten błąd w dalszym ciągu powołując się na badania histopatologiczne. (karty 1570 – 1574 tom VIII akt) W tej opinii biegli nadal utrzymują, że stan zdrowia pacjentki przy przyjęciu do kliniki w P. stwarzał wskazania do rozwiązania ciąży, natomiast nie stanowił żadnych przesłanek do jej utrzymania, by na rozprawie 9 sierpnia 2012r. zeznać: „…nie było przymusu natychmiastowego rozwiązania ciąży ciężarnej po jej przyjeździe ze S.. Zrozumiałe jest to, że zespół lekarski szpitala przy ul. (...) mając dokumentację szpitala ze S. chciał te badania potwierdzić, pogłębić zweryfikować…” Na tej też rozprawie biegły M. G. zeznał, że: „…Badania przepływów maciczno-łożyskowych mogły być pomocne, ale nie musiały być zlecone. (…) Pominięcie tego badania mogło się zdarzyć (…) Wykonanie badań przepływów maciczno-łożyskowych było wskazane, ale nie konieczne…” Biegły ten przyznał także, że „… Nasze myślenie o tej sytuacji jest obecnie skażone myśleniem ex post, tym co wiemy na temat finału tj. zgonu pacjentki…” A więc po badaniach pośmiertnych.

Na rozprawie 22 listopada 2011 roku biegły prof. A. G. stwierdził, że zaburzenia obserwowane u K. M. (1) nie wskazywały na DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania), a pokrzywdzona trafiła do szpitala w stanie, który należy określić jako ostrą małopłytkowość – pojęcie to dotyczy zarówno ilości płytek, jak i czasu, w jakim następuje ich spadek. Wymieniony oświadczył także, że „nie ilość czy stężenie płytek w sytuacji krytycznej czy sytuacji określonej decyduje o wyborze sposobu postępowania tylko cały stan pacjentki” (k. 1332). Na konkretne pytanie o to, czy K. M. (1) należało podać płytki, osocze czy krwinki biegły stwierdził ogólnie, że „lekarz powinien wybrać odpowiednią metodę terapeutyczną”, a oskarżony K. D. „powinien podjąć jednoznaczną decyzję o cesarskim cieciu i zalecić odpowiednią diagnostykę specjalistyczną, która umożliwiłaby ewentualny korzystny przebieg dla pacjentki również po rozwiązaniu” (k.1334). Prof. A. G. stwierdził również, że „wskazań internistycznych do cesarskiego cięcia nie było, a pacjentka miała wskazania do cesarskiego cięcia na początku całego zdarzenia” (k.1335) i cierpiała na małopłytkowość obwodową w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego (k.1336). Biegły przyznał, że w dniu 28 listopada 2006 roku w czasie gdy K. M. (1) przebywała na OIOM-ie – żaden z parametrów nie wskazywał jeszcze na stan zagrożenia życia, z wyjątkiem hemoglobiny, która powodowała głębokie niedotlenienie (k. 1336). Wymieniony stwierdził, że gdyby przyjąć, iż pokrzywdzona była chora na zespół Upshaw Schulmana podanie jej płytek krwi pogorszyłoby sytuację, mogło doprowadzić też do zgonu (k.1337). Z kolei M. G. (2) oświadczył stanowczo, że wszystkie parametry ( ale żaden konkretnie) wskazywały na konieczność wykonania cesarskiego cięcia od momentu przyjęcia do szpitala do chwili zgonu – nie było żadnych wskazań do postępowania wyczekującego (…). K. M. (1) została przywieziona ze szpitala w S. w stanie ogólnym ciężkim” (k. 1337).

Nie może budzić wątpliwości, że wyżej wskazane sprzeczności i niekonsekwencje w opiniach i zeznaniach biegłych „ (...)” zdecydowały o tym że ich opinie Sąd odrzucił. Opinie tych biegłych w ocenie Sądu Apelacyjnego nie udzieliły jednoznacznych odpowiedzi na pytania Kto? Kiedy? I jakie winien podejmować decyzje lub jakich decyzji nie podjął, w procesie leczenia K. M. (1)?

Analiza cytowanych wyżej opinii i zeznań prowadzić musi do wniosku, że biegli wielokrotnie zmieniali konkluzje bez wskazania przesłanek, którymi się kierowali wydając kolejne opinie ( często ze sobą sprzeczne) co sprawiło, że wartość dowodowa opinii była minimalna i opinie te nie mogły stanowić podstawy do poczynienia ustaleń faktycznych odpowiadających prawdzie. Dla osób zapoznających się z opiniami nie jest jasne dlaczego w danym momencie eksperci zajmują takie, a nie inne stanowisko i jaka jest ostateczna odpowiedź na wszystkie postawione im pytania.

Przyczyną zgonu K. M. (1) i jej nienarodzonego dziecka było nierozpoznane schorzenie genetyczne – zespół Upshaw-Schulmana, a niewskazywane przez oskarżyciela zaniechanie przeprowadzenia badań o wątpliwej wartości diagnostycznej w wieku ciążowym, w którym była pokrzywdzona.

Gdyby choroba była rozpoznana w czasie ciąży, to przy prawidłowym leczeniu byłaby szansa na powodzenie pojmowane zarówno jako zdrowie pacjentki jak i jej dzieci, pod warunkiem, że rozpoznanie byłoby postawione przed istotnym pogorszeniem stanu zdrowia pacjentki (k.2465), co jak ustalono – w 2006 roku nie było możliwe.

Sąd I instancji w całości odrzucił opinię biegłych ośrodka (...), a stanowisko swoje przedstawił w sposób obszerny i precyzyjny w uzasadnieniu wyroku. Nie doszło zatem do wystąpienia sprzeczności pomiędzy opiniami biegłych. W sprawie obdarzona walorem pełności i wiarygodności funkcjonowała tylko jedna opinia sporządzona przez specjalistę hematologa – prof. dr hab. n. med. J. W. oraz ginekologa-położnika prof. dr hab. n. med. M. W. – opinia biegłych „ (...)”.

Skarżący – pełnomocnicy oskarżycielki posiłkowej nie przedstawili jakichkolwiek argumentów dla zakwestionowania tych ocen sądu I instancji, a zarzut naruszenia art. 7 k.p.k. i art. 201 k.p.k. oparty li tylko został na fakcie istnienia dwóch sprzecznych w swoich wnioskach opinii, pomijając już natomiast to, że jedna z nich – „opinia (...)” została uznana przez Sąd jako niewiarygodna. Taka zatem sytuacja nie może dowodzić istnienia sprzeczności pomiędzy opiniami biegłych. Sprzeczność ta mogła bowiem mieć miejsce tylko wtedy, gdyby sąd meriti dokonując oceny obu takich odmiennych w swoich wnioskach opinii nie mógł rozstrzygnąć, w oparciu o całokształt materiału dowodowego i przy posłużeniu się instrumentarium z art. 7 k.p.k., która z nich winna stanowić podstawę orzekania. Tymczasem w tej sprawie takich wątpliwości sąd ten nie miał, a odmiennych argumentów skarżący nie przedstawili. (por. także Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 20 sierpnia 2014 r. w sprawie o sygn. akt II.KK.192/14 LEX nr 1504754)

Nie jest też prawdą, że biegli z W. nie dysponowali pełnym materiałem dowodowym, w szczególności gdy chodzi o wyniki badań dotyczących rozpoznanego u pokrzywdzonej zespołu Upshaw-Schulmana. Jak już wyżej wskazano na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011 roku biegły – prof. M. G. (2) stwierdził, że „nie kojarzy nazwy choroby Upshaw Schulmana” (k.1251)

Z tych też powodów przedstawionych powyżej Sąd Apelacyjny orzekł o utrzymaniu w mocy zaskarżonego wyroku i uznał obie apelacje za oczywiście bezzasadne.

Sąd zwolnił oskarżycielkę posiłkowa W. M. od ponoszenia kosztów procesu w postępowaniu odwoławczym.

Izabela Pospieska Przemysław Grajzer Janusz Szrama

1 Badanie histopatologiczne – to badanie pod mikroskopem materiału pobranego od pacjenta (lub zwłok) w celu oceny charakteru procesu chorobowego