Sygn. akt VIII Ua 11/15

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 grudnia 2015 r.

Sąd Okręgowy w Gliwicach VIII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	SSO Mariola Szmajduch (spr.)
Sędziowie:	SSO Teresa Kalinka SSR del. Renata Stańczak
Protokolant:	Ewa Gambuś

po rozpoznaniu w dniu 22 grudnia 2015r. w Gliwicach

sprawy z odwołania M. Ś. (Ś.)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Z.

o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, jednorazowe odszkodowanie

na skutek apelacji ubezpieczonego

od wyroku Sądu Rejonowego w Gliwicach

z dnia 3 grudnia 2014 r. sygn. akt VI U 155/14

uchyla zaskarżony wyrok wraz z poprzedzającymi go decyzjami organu rentowego i przekazuje sprawę Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Z. do ponownego rozpoznania.

(-) SSR del. Renata Stańczak (-) SSO Mariola Szmajduch (spr.) (-) SSO Teresa Kalinka

Sędzia Przewodniczący Sędzia

sygn. akt. VIII Ua 11/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 31 marca 2014r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Z. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 16 września 2013r. do 16 marca 2014r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Decyzją z dnia 29 kwietnia 2014r. (...) Oddział w Z. odmówił ubezpieczonemu prawa do jednorazowego odszkodowania w związku ze zdarzeniem z dnia 16 września 2013r.

W uzasadnieniu obu decyzji ZUS wskazywał, że zdarzenie jakiemu uległ ubezpieczony w dniu 16 września 2013r. nie jest wypadkiem przy pracy.

Ubezpieczony M. Ś. odwołał się od powyższych decyzji wskazując, że zdarzenie z dnia 16 września 2013r. spełnia ustawową definicję wypadku przy pracy a ubezpieczony ponosi skutki tego wypadku do dnia dzisiejszego.

Organ rentowy wniósł o oddalenie każdego z odwołań i zwrot kosztów postępowania. W uzasadnieniu ZUS wskazał, że nie uznał zdarzenia z dnia 16 września 2013r. za wypadek przy pracy, bowiem w ocenie organu rentowego, zdarzenie to nie zostało wywołane przyczyną zewnętrzną. Zdaniem organu rentowego przyczyną powyższego zdarzenia były dolegliwości tkwiące w organizmie odwołującego – złe samopoczucie i zawroty głowy. Organ rentowy dodał, że uznał za niewiarygodne wyjaśnienia odwołującego przed organem rentowym dotyczące przebiegu zdarzenia z dnia 16 września 2013r., bowiem odwołujący nie przedstawił jednej i spójnej przyczyny upadku z drabiny.

Zarządzeniem z dnia 9 września 2014r. Sąd Rejonowy połączył sprawy z odwołań od obu zaskarżonych decyzji do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia pod sygn. VI U 155/14.

Wyrokiem z dnia 3 grudnia 2014r. sygn. akt VI U 155/14 Sąd Rejonowy w Gliwicach oddalił odwołaniae od decyzji z dnia 31 marca 2014r. oraz od decyzji z dnia 29 kwietnia 2014r. oraz odstąpił od obciążania odwołującego kosztami zastępstwa procesowego.

Sąd Rejonowy wydał powyższy wyrok w oparciu o następujący stan faktyczny:

Odwołujący prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą pod firmą Galeria i (...) M. Ś. w K.. Bezsporne było, że z tego tytułu odwołujący podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu wypadkowemu i chorobowemu.

Odwołujący posiada własną pracownię, w której wykonuje rzeźby. W dniu 16 września 2013r. odwołujący razem ze swoją córką wykonywał czynności porządkowe w pracowni. Odwołujący osobiście dba też o stan pracowni, ekspozycję swojej pracy, w szczególności – w dniu zdarzenia chciał zadbać o stan drzwi wejściowych i je umyć. Odwołujący ustalił, że jego córka zajmie się porządkami w środku pracowni, natomiast odwołujący miał uporządkować obiekt na zewnątrz i umyć drzwi wejściowe o wymiarach 2,10m wysokości i 4m szerokości. W tym celu odwołujący zabrał ze sobą rozstawną drabinę, wiadro z wodą oraz szmatę. Praca ta wykonywana była w ten sposób, że odwołujący co pewien czas schodził z drabiny, wypłukiwał szmatę w wiadrze z wodą postawioną obok drabiny i ponownie wchodził na drabinę. Co pewien czas należało przesunąć drabinę w bok. Odwołujący w takcie tej pracy znajdował się około 1m-1,5m nad ziemią.

Podczas wykonywania tych czynności w pewnym momencie odwołujący spadł z drabiny na prawą nogą na posadzkę wykonaną z kamienia i przewrócił się. Po chwili pomogła mu wstać córka wraz z klientem odwołującego, P. W., którzy jednak nie widzieli samego momentu upadku odwołującego a tylko słyszeli huk tym spowodowany. Wezwane na miejsce pogotowie ratunkowe zawiozło odwołującego do szpitala w K., gdzie udzielono mu niezbędnej opieki lekarskiej.

Sąd Rejonowy ustalił, że w następstwie tego zdarzenia odwołujący doznał urazu wieloodłamowego złamania trzonu prawej kości piętowej, obejmujące powierzchnie stawowe stawów skokowo-piętowego i piętowo-sześciennego, z miejscowym przemieszczeniem odłamów oraz niewielkiego złamania szczytu kostki bocznej prawego stawu skokowego, z drobnymi przemieszczaniami bez znaczenia klinicznego.

W okresie od 16 września 2013r. do 16 marca 2014r. odwołujący był niezdolny do pracy.

W toku postępowania pierwszoinstancyjnego ustalono, że w zawiadomieniu o wypadku sporządzonym 28 lutego 2014r. odwołującydokonując szczegółowego opisu okoliczności przyczyn wypadku podał, że podczas mycia drzwi zachwiał się na drabinie i spadł na ziemię. W trakcie składania wyjaśnień przed organem rentowym (dnia 21 marca 2014r.) odwołujący wskazał, że w chwili zdarzenia uległ zawrotowi głowy i broniąc się przed upadkiem z drabiny postanowił zeskoczyć z drabiny w następstwie czego doznał urazu prawej stopy. Następnie, w karcie wypadku sporządzonej w dniu 10 marca 2014r. roku wskazano – na podstawie wyjaśnień odwołującego – że wskutek lekkiego zawrotu głowy odwołujący stracił równowagę i spadł z drabiny. W dniu 7 kwietnia 2014r. odwołujący złożył sprostowanie do złożonych wcześniej wyjaśnień z dnia 21 marca 2014r. podnosząc, że w chwili zawrotu głowy nie miał zamiaru zeskakiwać z drabiny, lecz zdecydował się na ratunek przed upadkiem w ten sposób, że chciał zejść z drabiny, jednakże podczas schodzenia z drabiny źle stanął, poślizgnął się i upadł. W czasie składania zeznań przed Sądem Rejonowym odwołujący podawał, że w pewnym momencie zachwiał się, stracił równowagę będąc na drabinie i próbując odzyskać równowagę upadł na prawą nogę.

Sąd I instancji ustalił, że odwołujący nie leczył się neurologicznie, nie miewał omdleń ani problemów z sercem, leczył się jedynie na kręgosłup.

Decyzją z dnia 31 marca 2014r. (...) Oddział w Z. odmówił odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 16 września 2013r. do 16 marca 2014r. w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Decyzją z dnia 29 kwietnia 2014r. (...) Oddział w Z. odmówił odwołującemu prawa do jednorazowego odszkodowania w związku ze zdarzeniem z dnia 16 września 2013r.

Dalej Sąd Rejonowy dokonał oceny materiału dowodowego, wskazując że świadkowie nie widzieli upadku odwołującego, zatem ich relacja – w zakresie przyczyny zewnętrznej która pozostawała sporna – nie była miarodajna. Z kolei wyjaśnienia odwołującego nie były spójne z treścią oświadczeń składanych chronologicznie bliżej zdarzenia, nadto – nie dały podstawy do ustalenia przyczyny zewnętrznej wypadku, przez co w tym zakresie nie sposób nadać im waloru dowodowego.

W ocenie Sądu Rejonowego odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd Rejonowy wskazał na treść art. 3 ust 3 pkt 8 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009r., Nr 167, poz. 1322 ze zm.) tzw. ustawy wypadkowej, zgodnie z którym za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.

Z tytułu wypadku przy pracy przysługuje zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 6 ust. 1 pkt 1 i art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Jak dalej wskazał Sąd Rejonowy przesłanki wypadku przy pracy muszą być spełnione łącznie co oznacza, że brak którejkolwiek z przesłanek wyklucza możliwość uznania zdarzenia za wypadek przy pracy.

(...) Oddział w Z. podnosił, że zdarzenie z dnia 16 września 2013r. nie spełnia jednej z przesłanek ustawowej definicji wypadku przy pracy, a to że uraz odwołującego nie był spowodowany przyczyną zewnętrzną.

W ocenie Sądu I instancji, zdarzenie z dnia 16 września 2013r. było zdarzeniem nagłym i posiadającym związek z pracą wykonywana w tym dniu przez odwołującego, nadto – spowodowało uraz. Sąd Rejonowy – w świetle zgromadzonego materiału dowodowego – doszedł jednak do przekonania, że zdarzenie to nie było wywołane przyczyną zewnętrzną.

Jak wyjaśnił Sąd Rejonowy, przez przyczynę zewnętrzną rozumie się przyczynę stanowiącą źródło wypadku, leżącą poza organizmem pracownika, jak na przykład urazy termiczne, urazy mechaniczne, działalność sił przyrody, działalność osób trzecich. Pojęcie przyczyny zewnętrznej wypadku przy pracy w kontekście nagłego zdarzenia dotyczy zagrożenia dla osoby pozostającej w zatrudnieniu. Powołując się na uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 11 lutego 1962r. (opublikowane w OSPiKA z 1964 roku, Nr 23) Sąd I instancji stwierdził, że cecha zewnętrzności przyczyny nie może być rozumiana dosłownie; przyjmowanie tej przesłanki rozszerzająco może być koniecznością, ponieważ w zakresie przyczyn rozstrzygających o skutku wypadku przyczyna zewnętrzna może być współprzyczyną. Przyczyny zewnętrznej należy upatrywać we wszystkich czynnikach niewynikających z wewnętrznych właściwości zatrudnionego pracownika – na przykład nadmierny wysiłek pracownika podczas świadczenia pracy, warunki i okoliczności, w których czynności pracownicze są wykonywane. Przyczyna zewnętrzna nagłego zdarzenia działa z reguły natychmiastowo, a skutek ma charakter urazu. Zatem, głównym celem jest ustalenie związku przyczynowego nagłego zdarzenia spowodowanego przyczyną zewnętrzną oraz szkody na osobie.

Dalej wskazywał Sąd Rejonowy, iż w judykaturze przyjmuje się, że przyczyną zewnętrzną może być niefortunny odruch pracownika – jego nieskoordynowane poruszanie się powodujące potknięcie się i upadek nawet na gładkiej powierzchni (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 czerwca 1980r. III PR 33/80, LEX nr 14532). Natomiast zgodnie z poglądem Sądu Najwyższego wyrażonym w wyroku z dnia 4 marca 2013r. (I UK 505/12, OSNP 2014/2/27), atak padaczki może stanowić o przyczynie zewnętrznej wypadku przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy. W uzasadnieniu tegoż wyroku wskazano, że zewnętrzną przyczyną sprawczą jest impuls powodujący wypadek i wyzwalający w jego toku czynnik zewnętrzny powodujący uraz. W każdym razie może to być – powodujące uszkodzenie ciała – działanie sił przyrody, narzędzi pracy, maszyn, spadającego przedmiotu; czyn innej osoby, jak również zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego (np. potknięcie się, odruch, upadek - nawet na gładkiej powierzchni), z wyłączeniem sytuacji gdy wypadek został spowodowany wyłącznie schorzeniem tkwiącym w organizmie pracownika, łączącym się choćby ze skłonnością do omdleń lub zakłóceń równowagi. Wymaganie, aby uraz został spowodowany czynnikiem zewnętrznym wskazuje na konieczność związku przyczynowego między urazem i czynnikiem pochodzącym spoza organizmu poszkodowanego, przy czym czynnik ten ma zadziałać w ramach nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną.

Sąd Rejonowy podkreślił, iż niezależnie od zaprezentowanego powyżej rozumienia przesłanki przyczyny zewnętrznej, należy wskazać, iż przesłanka ta musi zostać wykazana – czy wskutek wniosków strony czy dopuszczenia przez Sąd dowodu z urzędu.

Przechodząc na grunt rozpoznawanej sprawy Sąd podkreślił, że podstawą rozstrzygnięcia tj. oceny czy w przypadku zdarzenia z dnia 16 września 2013r. wystąpiła przyczyna zewnętrzna – był brak wykazania, aby do urazu doszło wskutek zadziałania okoliczności zewnętrznych. W szczególności, odwołujący nie tylko nie wykazał jaki mechanizm doprowadził do upadku, ale też – w ocenie Sądu – nieprecyzyjnie i sprzecznie wyjaśniał okoliczności zdarzenia.

Powołując się na reguły dowodzenia w procesie cywilnym (art. 6 k.c. i art. 232 k.p.c.) oraz wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 3 września 2013r. III AUa 2393/12 (LEX nr 1378694) Sąd Rejonowy wskazał, że to na ubezpieczonym spoczywał ciężar wykazania, że jego upadek z drabiny wywołany został przyczyną zewnętrzną.

W ocenie Sądu Rejonowego, odwołujący nie dopełnił spoczywającego na nim ciężaru dowodzenia. Sąd wskazał na różnicę w wyjaśnieniach odwołującego w zakresie okoliczności powstania przedmiotowego zdarzenia. W zawiadomieniu do organu rentowego odwołujący podał, że podczas mycia drzwi zachwiał się na drabinie i spadł na ziemię. W trakcie składania wyjaśnień przed organem rentowym odwołujący wskazał, że w chwili zdarzenia uległ zawrotowi głowy i broniąc się przed upadkiem z drabiny postanowił zeskoczyć z drabiny. Następnie w karcie wypadku wskazano, że wskutek lekkiego zawrotu głowy odwołujący stracił równowagę i spadł z drabiny. Natomiast w sprostowaniu złożonych wcześniej wyjaśnień odwołujący podał, że w chwili zawrotu głowy nie miał zamiaru zeskakiwać z drabiny, lecz zdecydował się zejść z drabiny; podczas schodzenia z drabiny odwołujący miał źle stanąć/poślizgnąć się i upaść. Nadto w trakcie przesłuchiwania przed Sądem odwołujący wskazał, że w następstwie zawrotu głowy stracił równowagę i próbując odzyskać równowagę upadł na ziemię. Mając na uwadze powyższe wyjaśnienia Sąd Rejonowy dostrzegł różne od siebie warianty przebiegu tego zdarzenia, z których jedynie poślizgnięcie stanowi o przyczynie zewnętrznej, ale odwołujący tego stanowiska nie podtrzymał przed Sądem.

Reasumując, Sąd Rejonowy wskazał, iż wobec niewykazania przez odwołującego wystąpienia przyczyny zewnętrznej zdarzenia z dnia 16 września 2013r. odwołania od obu zaskarżonych decyzji oddalił.

W dalszej kolejności uzasadniono rozstrzygnięcie o kosztów.

Apelację od powyższego wyroku wniósł ubezpieczony.

Zaskarżając wyrok w całości, ubezpieczony zarzucił, iż Sąd nie odniósł się pozytywnie do jego prośby o przesunięcie terminu rozprawy z uwagi na leczenie rehabilitacyjne, na które został skierowany przez ZUS, pozbawiając go tym samym uczestnictwa w rozprawie i prawa do obrony oraz, że nie dostał odpowiedzi na pismo dot. terminu przesunięcia rozprawy, tym samym został pominięty, co w jego ocenie jest niedopuszczalne. Apelujący zarzucił, iż na rozprawie w dniu 3 grudnia 2014r. został ogłoszony wyrok, a z uwagi na fakt, iż od 29 listopada 2014r. ubezpieczony przebywa cały czas w ośrodku rehabilitacyjnym i nie został poinformowany o tym, iż rozprawa sądowa jednak się odbędzie, nie mógł być obecny podczas ogłoszenia wyroku i nie otrzymał żadnej informacji pisemnej, że wyrok w sprawie zapadł.

W uzasadnieniu apelacji ubezpieczony podkreślił, że uległ trwałemu urazowi podczas wykonywania obowiązków w pracy i na terenie miejsca pracy. Podkreślił, iż w sprostowaniu do karty wypadku wyraźnie wskazał, iż przyczyną zewnętrzną wypadku było „poślizgnięcie się/ źle postawiona stopa” spełniając tym samym całkowicie definicje wypadku przy pracy. Skarżący podkreślił, iż był wielokrotnie pytany czy pamięta dokładnie co się działo po wypadku i jak do niego doszło i wskazywał, że przy takim trwałym i poważnym urazie jakiego doznał następuje całkowita utrata świadomości, a człowiek jest pod wpływem szoku pourazowego i bólu. Nadto po roku od wypadku, biorąc pod uwagę obrażenia ciała, trudno dokładnie pamiętać, kiedy i w jaki sposób wykonywało się określone czynności. W ocenie ubezpieczonego zdarzenie jakiemu uległ spełnia definicję wypadku przy pracy, podczas którego ubezpieczony doznał trwałego urazu czego dowodem jest zebrana dokumentacja medyczna i utrata możliwości normalnego zarobkowania przez ponad rok po wypadku – apelujący nadal podlega leczeniu rehabilitacyjnemu. Odwołujący zarzucił, iż Sąd nie wziął również pod uwagę dokumentacji medycznej i zeznań świadków, którzy dowodzili, iż wypadek miał miejsce w pracy, jak i pominął ubezpieczonego, który nie otrzymał zawiadomienia, że zapadł wyrok.

Ubezpieczony ostatecznie wnosił o uchylenie lub zmianę zaskarżonego orzeczenia i przyznanie spornego świadczenia.

Sąd Okręgowy w Gliwicach zważył:

Apelacja ubezpieczonego zasługuje na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności Sąd Okręgowy wskazuje, iż w niniejszej sprawie nie doszło do naruszenia art. 379 pkt 5 k.p.c. tj. nie doszło do nieważności postępowania na skutek pozbawienia ubezpieczonego możliwości obrony swoich praw, na co de facto wskazywał ubezpieczony w treści apelacji podnosząc, że Sąd Rejonowy nie uwzględnił jego prośby o przesunięcie terminu rozprawy w dniu 3 grudnia 2014r. z uwagi na leczenie rehabilitacyjne, a nadto nie został poinformowany o tym, że w sprawie zapadł wyrok. Należy zwrócić uwagę, iż w niniejszej sprawie postępowanie dowodowe zostało przeprowadzone wcześniej, stawiennictwo ubezpieczonego na rozprawie w dniu 3 grudnia nie było obowiązkowe, a Sąd uwzględnił poprzedni wniosek ubezpieczonego z dnia 13 października 2014r. o przesunięcie terminu rozprawy. Nadto Sąd nie ma obowiązku zawiadamiania z urzędu o każdym wydanym orzeczeniu, zaś ubezpieczony o fakcie wydania wyroku i jego treści mógł uzyskać informację telefoniczną bądź ustanowić wcześniej pełnomocnika.

Oceniając materiał dowodowy zgromadzony w toku postępowania pierwszoinstancyjnego, Sąd Okręgowy uznał, iż Sąd Rejonowy dokonał prawidłowych ustaleń w zakresie stanu faktycznego, jednak dokonał błędnej oceny prawnej, nieprawidłowo zastosował przywołane przepisy a w konsekwencji nieprawidłowo uznał, że zdarzenie jakiemu uległ ubezpieczony w dniu 16 września 2913r. nie było wypadkiem przy pracy.

Sąd Rejonowy, mimo iż przeprowadził trafną interpretację „przyczyny zewnętrznej” wypadku przy pracy, wypracowaną przez orzecznictwo a rozumianą bardzo szeroko, to jednak niesłusznie uznał, że niewykazanie w sposób jednoznaczny przez odwołującego przyczyny zewnętrznej zdarzenia daje podstawę do uznania, że zdarzenie nie spełnia przesłanek wypadku przy pracy, w sytuacji gdy nie ustalono żadnej przyczyny tkwiącej w organizmie ubezpieczonego.

W konsekwencji należało uznać, iż zaskarżony wyrok Sądu Rejonowego nie jest prawidłowy.

Przedmiotem rozpoznania niniejszej sprawy było uprawnienie ubezpieczonego do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego oraz jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy z dnia 16 września 2013r.

Zgodnie z art. 6 ust.1 pkt. 4 oraz art. 11 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz. U. z 2015r., poz. 1242 ze zm.) ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie.

Z kolei zgodnie z ar. 6 ust. 1 pkt 1 i art. 9 ust. 1 ustawy z tytułu wypadku przy pracy zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100 % podstawy wymiaru.

Definicję ustawową wypadku przy pracy zawiera art. 3 powoływanej wyżej ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie z treścią art. 3 ust 1 za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1)podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2)podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3)w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Zgodnie z art. 3 ust 3 pkt 8 za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych;

A zatem wypadkiem przy pracy jest zdarzenie, które spełnia następujące warunki:

1)  jest to zdarzenie nagłe,

2)  wywołane przyczyną zewnętrzną,

3)  powodujące uraz lub śmierć,

4)  pozostające w związku z pracą, przy czym związek z pracą odnosi się wyłącznie do sytuacji określonych w art. 3 ust. 1 pkt 1-3 tego przepisu – w przypadku ubezpieczonego pozostające w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej.

Powyższe ustawowe przesłanki uznania zdarzenia za wypadek przy pracy muszą być spełnione łącznie.

Organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do spornych świadczeń argumentując, że zdarzenie z dnia 16 września 2013r. z jakiego ubezpieczony wywodzi prawo do spornych świadczeń nie jest wypadkiem przy pracy, bowiem nie zostało wywołane przyczyną zewnętrzną.

W niniejszej sprawie nie było sporne, iż ubezpieczony M. Ś. uległ w dniu 16 września 2013r. w trakcie pracy i w miejscu pracy zdarzeniu polegającemu na upadku z drabiny, na skutek którego doznał urazu wieloodłamowego złamania trzonu prawej kości piętowej z miejscowym przemieszczeniem odłamów kości oraz niewielkiego złamania szczytu kostki bocznej prawego stawu skokowego z drobnymi przemieszczaniami.

Przedmiotem sporu była natomiast kwestia, czy zdarzenie z dnia 16 września 2013r. spełnia przesłanki określone w cytowanym art. 3 ustawy wypadkowej a dokładnie, czy przedmiotowe zdarzenie zostało wywołane przyczyną zewnętrzną, a w konsekwencji czy może być uznane za wypadek przy pracy, czy też – jak twierdzi ZUS – zdarzenie to zostało wywołane przyczyną tkwiącą w organizmie ubezpieczonego.

W ocenie Sądu Okręgowego istnienie zewnętrznej przyczyny zdarzenia z dnia 16 września 2013r. nie budzi wątpliwości. Przyczyna zewnętrzna zdarzenia polegała na upadku z drabiny na twarde podłoże, wskutek czego nastąpiło wieloodłamowe złamanie trzonu prawej kości piętowej z przemieszczeniem.

W toku postępowania przed Sądem Rejonowym nie zostało wykazane, żeby przyczyną zdarzenia była wyłącznie przyczyna wewnętrzna. Nie ma przy tym znaczenia, czy przyczyną upadku z drabiny było pośliźnięcie się i zachwianie na drabinie, czy też upadek został spowodowany przez nagły zawrót głowy, gdyż nawet jeżeli upadek został zapoczątkowany przez zawrót głowy jako przyczynę tkwiącą w organizmie ubezpieczonego, to można to uznać jedynie za współprzyczynę wypadku przy pracy. Zatem jeżeli nawet na przyczynę zewnętrzną zdarzenia nałożyła się przyczyna wewnętrzna i wyzwoliła to zdarzenie, to nie zmienia to oceny charakteru tego zdarzenia.

Wymóg zewnętrzności przyczyny wypadku przy pracy nie oznacza bowiem, że ma ona być wyłączną przyczyną zdarzenia, wystarczy, że jest tylko przyczyną współsprawczą. Zewnętrzności przyczyny nie należy rozumieć dosłownie, wskazane jest natomiast przyjmowanie tej przesłanki rozciągle jako konieczności, aby w zespole przyczyn rozstrzygających o szkodliwości skutku była również przyczyna zewnętrzna, bez której zdarzenie nie nastąpiłoby ( por uchwała SN z 11 lutego 1963r., III PO 15/62, OSPIKA 1964/23). Do uznania wypadku przy pracy wystarczy, że jej działanie miało choćby tylko pośredni wpływ na skutek.

Zatem nawet jeżeli pierwotną przyczyną zdarzenia był zawrót głowy ubezpieczonego, to zawrót taki sam w sobie nie powoduje złamania trzonu kości piętowej a jedynie mógł zapoczątkować ciąg przyczynowo-skutkowy zdarzeń, w konsekwencji którego doszło do upadku z drabiny, a następnie uderzenia nogą o twarde podłoże, co skutkowało urazem.

Na szerokie pojmowanie pojęcia przyczyny zewnętrznej w orzecznictwie wskazywał Sąd Rejonowy przywołując m.in. treść uzasadnienia wyroku Sądu Najwyższego z dnia 4 marca 2013r. sygn. I UK 505/12 (OSNP 214/2/27), nie ma zatem konieczności ponownego przytaczania tych rozważań.

Mając zatem powyższe na uwadze Sąd Okręgowy uznał, że zdarzenie z dnia 16 września 2013r. było wypadkiem przy pracy.

Przechodząc do dalszych rozważań, wskazać trzeba, iż warunkiem przyznania odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy jest zaistnienie na skutek tego wypadku stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Sąd Okręgowy zwraca uwagę, iż organ rentowy nie przeprowadził podstępowania zmierzającego do ustalenia istnienia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego i jego ewentualnej wysokości. A zatem przed organem rentowym nie została wyczerpana wymagana procedura, polegająca na ustaleniu stopniu ewentualnego uszczerbku na zdrowiu przez lekarza orzecznika, od którego to orzeczenia przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS.

Próbę uzupełnienia postępowania w tym zakresie podjął Sąd Rejonowy zobowiązując organ rentowy do wszczęcia procedury w zakresie ustalenia ewentualnego uszczerbku na zdrowiu odwołującego. ZUS wskazał jednak w toku postępowania pierwszoinstancyjnego, że odstąpił od badania orzeczniczego, ponieważ ubezpieczony nie zakończył jeszcze rehabilitacji po leczeniu operacyjnym.

W toku postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy, w celu uzupełnienia tego braku, na rozprawie w dniu 11 czerwca 2015r. zobowiązał organ rentowy do przeprowadzenia postępowania zmierzającego do ustalenia, czy i w jakiej wysokości występuje u ubezpieczonego uszczerbek na zdrowiu w związku ze zdarzeniem z dnia 16 września 2013r. w terminie 1 miesiąca.

W piśmie z dnia 3 sierpnia 2015r. ZUS poinformował, iż w związku z zobowiązaniem Sądu lekarz orzecznik ZUS ustalił procentowy uszczerbek na zdrowiu w związku ze zdarzeniem z dnia 16 września 2013r. na 19%, jednak okoliczność ta nie ma wpływu na zmianę decyzji odmawiających świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdyż organ rentowy podtrzymał stanowisko, iż zdarzenie z dnia 16 września 2013r. nie jest wypadkiem przy pracy.

W kolejnym piśmie z dnia 19 listopada 2015r. ZUS wyjaśnił, że w związku ze zobowiązaniem Sądu lekarz orzecznik ZUS wydał jedynie opinię lekarską z dnia 6 lipca 2015r., w której określił, iż długotrwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wynosi 19%, natomiast nie wydał w tej sprawie orzeczenia lekarza orzecznika wraz z pouczeniem , od którego przysługiwałoby ubezpieczonemu prawo wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS, bowiem ZUS podtrzymuje stanowisko, że zdarzenie z dnia 16 września 2013r. nie jest wypadkiem przy pracy, gdyż przyczyna zdarzenia tkwiła w organizmie poszkodowanego.

Ubezpieczony w piśmie procesowym z dnia 8 grudnia 2015r. zakwestionował opinię lekarską z dnia 6 lipca 2015r. wskazującą, że jego długotrwały uszczerbek na zdrowiu wyniósł jedynie 19%. Zarzucił, że lekarz orzecznik ZUS wydał jedynie opinię lekarską, natomiast nie wydał w tej sprawie orzeczenia wraz z pouczeniem od którego przysługiwałoby wniesienie sprzeciwu do komisji lekarskiej. Powołując się na dokumentacje medyczną, ubezpieczony argumentował, iż w jego ocenie uszczerbek na zdrowiu powinien wynosić od 30 do 40%. Skarżący wnosił o uznanie zdarzenia z dnia 16 września 2013r. za wypadek przy pracy i wypłatę jednorazowego odszkodowania. Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego argumentował, że przepisy nie wymagają, aby przyczyna zewnętrzna była wyłączną przyczyna zdarzenia. Wskazywał, iż może nastąpić splot przyczyn tkwiących w organizmie człowieka z przyczynami zewnętrznymi.

Ostatecznie ZUS, mimo zakończenia rehabilitacji ubezpieczonego, z niezrozumiałych przyczyn nie wykonał zobowiązania Sądu, tym samym zaskarżona decyzja nie poddaje się ocenie Sądu, należało zatem uznać, iż nie została rozpoznana istota sprawy.

Sąd Okręgowy zwraca uwagę, że sąd jest związany treścią zaskarżonej decyzji o tyle, że wyznacza ona zakres i przedmiot rozpoznania sądowego, w którym sąd rozstrzyga o zasadności odwołania w granicach przedmiotu zaskarżonej decyzji. Sąd nie działa w zastępstwie organu rentowego i choć samodzielnie oraz we własnym zakresie rozstrzyga wszelkie kwestie objęte treścią zaskarżonej decyzji, to jego rozstrzygnięcie odnosi się do tejże decyzji (art. 477 § 2, art. 477 14 § 2 i art. 477 14a k.p.c.) (vide postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2011r., III UZ 17/11, LEX nr 1422061). Postępowanie przed Sądem jest postępowaniem kontrolnym, w którym wnioskodawca może jedynie żądać korekty stanowiska zajętego przez organ rentowy, natomiast nie może żądać czegoś, o czym organ rentowy nie decydował (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 września 2010r., II UK 84/10, LEX nr 661518).

Zatem jeżeli ZUS nie poddał ubezpieczonego badaniu orzeczniczemu celem ustalenia ewentualnego uszczerbku na zdrowiu, to ocena takiego uszczerbku jest niedopuszczalna przed Sądem, z pominięciem organu rentowego.

Sąd Rejonowy nie dysponując orzeczeniem orzecznika ZUS nie mógł zatem ocenić zasadności żądania ubezpieczonego, który domagał się odszkodowania z tytułu 30-40% uszczerbku na zdrowiu. Wprawdzie Sąd Rejonowy oddalił odwołania, uznając że zdarzenie z dnia 16 września 2013r. nie jest wypadkiem przy pracy, a zatem w konsekwencji nie analizował kwestii istnienia u ubezpieczonego ewentualnego stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu związanego z tym zdarzeniem, to jednak obecnie (przy ocenie dokonanej przez Sąd II instancji, iż zdarzenie to jest wypadkiem przy pracy), brak powyższych ustaleń, (co do istnienia bądź nieistnienia uszczerbku) uniemożliwił weryfikacje prawidłowości zaskarżonego wyroku.

Sąd II instancji nie mógł zatem w zaistniałych okolicznościach zmienić zaskarżonego wyroku i orzec co do istoty sprawy (zgodnie z art. 386 § 1 k.p.c.), nie zaszły też przesłanki do uchylenia zaskarżonego wyroku (art. 386 § 2-4 k.p.c.), w tym uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. gdyż z uwagi na opisane wyżej, niepełne przeprowadzenie postępowania przed organem rentowym, orzeczenie nie poddawało się kontroli Sądu.

Zgodnie z treścią art. 477 14a k.p.c. sąd drugiej instancji uchylając wyrok i poprzedzającą go decyzję organu rentowego może sprawę przekazać do ponownego rozpoznania bezpośrednio organowi rentowemu.

W wyroku z dnia 7 stycznia 2010r. II UK 148/09 (LEX nr 577847) Sąd Najwyższy wskazał, iż „przepis art. 477 14a k.p.c. nie ma bytu samodzielnego. Zastosowanie tego przepisu w pierwszej kolejności wymaga zaistnienia stanu określonego hipotezą przepisu art. 386 § 4 k.p.c., a więc przede wszystkim uwzględnienia apelacji” (por. także postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 17 października 2011r., I UZ 33/11, OSNP 2012/21-22/274).

Nadto Sąd drugiej instancji może uchylić wyrok sądu pierwszej instancji i przekazać sprawę do ponownego rozpoznania bezpośrednio organowi rentowemu (art. 477 14a k.p.c.) tylko wówczas, gdy decyzja tego organu nie zawiera rozstrzygnięcia co do istoty sprawy (vide postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 18 grudnia 2012r., II UZ 58/12 OSNP 2014/1/14) a możliwość stosowania tego przepisu powinna być ograniczona do sytuacji wyjątkowych, gdy oprócz przesłanek z art. 386 § 2 lub § 4 k.p.c. wystąpiły takie wady decyzji organu rentowego, że nie było możliwe ich naprawienie w postępowaniu sądowym (vide postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 27 listopada 2014r, III UZ 12/14, LEX nr 1628950).

Wobec powyższego, Sąd Okręgowy na mocy art. 477 14a k.p.c., uchylił zaskarżony wyrok oraz poprzedzające go decyzje organu rentowego i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Z..

W toku postępowania przed organem rentowym ZUS winien poddać ubezpieczonego badaniu przez lekarza orzecznika ZUS, w celu ustalenia ewentualnego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zdarzeniem z dnia 16 września 2013r. a następnie wydać decyzje.

Sąd Okręgowy wskazuje dodatkowo, że ocena prawna dokonana przy uchyleniu zaskarżonego wyroku i przekazaniu sprawy organowi rentowemu do ponownego rozpoznania jest wiążąca dla organu rentowego i sądów obu instancji rozpoznających sprawę powtórnie (uchwała Sądu Najwyższego z dnia 18 grudnia 1986r., III PZP 78/86, OSP 1988/3/48).

(-) SSR del. Renata Stańczak (-) SSO Mariola Szmajduch (-) SSO Teresa Kalinka

Sędzia Przewodnicząca Sędzia