Sygn. akt I ACa 1057/12

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 lutego 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SA – Roman Dziczek

Sędzia SA – Bogdan Świerczakowski

Sędzia SO del. – Joanna Zaporowska (spr.)

Protokolant – st. sekr. sąd. Ewelina Walczuk

po rozpoznaniu w dniu 19 lutego 2013 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa M. G. i J. G.

przeciwko Szpitalowi (...). A. M. w W.

o zapłatę i ustalenie

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 12 marca 2012 r. sygn. akt I C 1475/04

1.  oddala apelację,

2.  zasądza od Szpitala (...). A. M. w W. na rzecz M. G. kwotę 2.700 (dwa tysiące siedemset) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego za instancję odwoławczą.

Sygn. akt I ACa 1057/12

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 12 marca 2012 r. Sąd Okręgowy w Warszawie:

I. zasądził od Szpitala (...) im.(...) A. M. w W. na rzecz M. G. tytułem zadośćuczynienia kwotę 90 000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 12 marca 2012 r. do dnia zapłaty,

II. zasądził od Szpitala (...) im.(...) A. M. w W. na rzecz J. G. tytułem zadośćuczynienia kwotę 10 000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 12 marca 2012 r. do dnia zapłaty,

III. ustalił odpowiedzialność Szpitala (...) im.(...). A. M. w W. za pogorszenie się stanu zdrowia J. G. w przyszłości w wyniku niedotlenienia okołoporodowego,

IV. w pozostałym zakresie powództwo oddalił,

V. zniósł wzajemnie między stronami koszty procesu,

VI. nieuiszczone przez strony koszty sądowe przejął na rachunek Skarbu Państwa.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

M. G. w dniu 31 lipca 2001 r., w 26 tygodniu ciąży, została przyjęta do Szpitala (...). A. M. w W. z powodu odpływania płynu owodniowego. Powódka (w wieku 35 lat) miała przebyte 5 lat wcześniej (w 1996 r.) cięcie cesarskie w pierwszej ciąży z powodu położenia pośladkowego płodu. Podczas pobytu na oddziale patologii ciąży w 2001 r. udało się utrzymać ciążę i jej prawidłowy wzrost do 36 tygodnia. Wtedy zadecydowano o zakończeniu ciąży poprzez indukcję porodu przez podłączenie kroplówki z oxytocyną w dniu 3.10.2001r.

Powódka przez cały czas indukowanego porodu była podłączona do aparatu KTG, monitorowano stan płodu i czynność skurczową macicy. Kroplówka trwała od około godziny 10.00., cały czas podawano oxytocynę, występowały skurcze o różnym nasileniu. Stan ten trwał, z niewielkimi zmianami, do godz. 16.05, kiedy to powódka została przeniesiona na inną celem badania wewnętrznego. Wcześniejsze badanie przeprowadzono przed godziną 14.00. Od 15.55 do 16.05 prowadzony był dalszy ciąg zapisu na innym aparacie, potem nastąpiła przerwa w zapisie. O 16.10 powódka została przeniesiona na blok operacyjny. Zapis wznowiono o godzinie 16.14. Widoczna jest na nim narastająca siła skurczu z jednoczesnym znacznym zwolnieniem czynności serca płodu.

Gdy położna zgłosiła nagłe zwolnienie tętna płodu, odłączono kroplówkę, badaniem wewnętrznym lekarz stwierdził brak postępu porodu, niewielkie krwawienie z macicy i wobec wystąpienia ostrej zamartwicy płodu zdecydował o pilnym cięciu cesarskim. Cięcie wykonano w znieczuleniu ogólnym. Po otwarciu powłok brzusznych, operator stwierdził urodzony płód wraz z łożyskiem do jamy otrzewnej. Wydobyto noworodka ważącego 3090 g w stanie ciężkim, na 2 punkty w skali Apgar, którego stan bardzo szybko się poprawił – po 5 min uzyskał 7 punktów, po 10 min 9 punktów. U powódki stwierdzono płynną krew w jamie brzusznej, pęknięcie macicy wzdłuż boku od rogu do dolnego odcinka i w bliźnie po cięciu cesarskim. W związku z masywnym krwawieniem, uszkodzeniem dużych naczyń w przymaciczach, operator zadecydował o usunięciu macicy bez przydatków. Był to zabieg konieczny, przeprowadzony sprawnie i ratujący życie powódki. Przebieg leczenia pooperacyjnego powódki przebiegał bez powikłań.

Odpowiedzialnym za przebieg porodu w pierwszym jego okresie był dr T. M., który pracę kończył kilka minut po 14.00. W tym czasie dwukrotnie przeprowadził badanie powódki, po raz pierwszy na początku porodu, po godzinie 10-tej, a następnie przed godziną 14-tą. Pracę zakończył przed godziną 15-tą po przyjściu lekarzy K. M. i M. M. (1). Ok. godziny 16.08 badanie powódki przeprowadził dr K. M., który zdecydował wraz z dr M. M. o konieczności natychmiastowego wykonania cesarskiego cięcia. Przygotowano dokumentację, uzyskano zgodę na piśmie powódki na cesarskie cięcie i znieczulenie ogólne.

Powódka ma zachowane jajniki. Poziom jej hormonów jest niski, poniżej normy, ale po konsultacji z lekarzem, z uwagi na stwierdzone nadciśnienie, podjęta została decyzja o tym, by nie stosowała terapii hormonalnej. Przed urodzeniem drugiego dziecka w 2001 r. powódka z mężem nie planowali większej liczby dzieci, jednakże takiej ewentualności nie wykluczali.

Powód J. G. urodzony (...) wymagał przez kilka miesięcy po urodzeniu kontroli neurologicznych oraz fizjoterapii, czyli tzw. rehabilitacji neurologicznej. Rozpoznawano u niego zespół dyskoordynacji ruchowej pochodzenia ośrodkowego. Z oceny lekarzy pediatrów zajmujących się dzieckiem w kolejnych latach nie wynika, aby obserwowano nadal odchylenia w badaniach neurologicznych lub opóźnienie rozwoju psychicznego. Niedyspozycje układu oddechowego występujące u dziecka nie są związane z przebiegiem porodu ani leczenia w okresie noworodkowym.

Powód w trakcie porodu narażony był na stres niedotleniowo-niedokrwienny. Szybka poprawa podstawowych funkcji życiowych, znajdująca swoje odzwierciedlenie w punktacji w skali Apgar, pozwala domniemywać, że okres niedotlenienia nie był długotrwały. Jednakże niedotlenienie okołoporodowe oraz ciężka jego postać (zamartwica) może w konsekwencji spowodować skutki wczesne – bezpośrednie, czyli objawy zagrożenia życia, z niewydolnością wielonarządową, ale może też wywołać zmiany ujawniające się w okresie odległym. Jeżeli do 6-7 roku życia dziecka nie wystąpią kłopoty neurologiczne ryzyko, że pojawią się poważne w późniejszym czasie jest bardzo małe, poniżej 10%. Mogą natomiast pojawić się kłopoty mniej poważne, tj. zaburzenia koncentracji, które ewentualnie mogą wpłynąć na naukę w szkole i zachowanie dziecka.

Na wniosek powódki z dnia 20 grudnia 2001 r., dotyczący nieumyślnego pozbawienia jej zdolności płodzenia, Prokuratura Rejonowa Warszawa Śródmieście wszczęła dochodzenie, które zakończyło się umorzeniem wobec braku cech przestępstwa.

Stan faktyczny ustalony został na podstawie opinii biegłych sądowych – ginekologa położnika A. L. i pediatry neonatologa D. G., dla których podstawę stanowiła dokumentacja lekarska, jak również zeznania świadków – lekarzy, męża powódki oraz samej powódki.

Przy tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał, że powództwo zasługuje na uwzględnienie co do zasady, zaś co do wysokości częściowo. Stwierdził, że decyzja lekarzy o próbie porodu siłami natury była prawidłowa, a decyzja o indukcji porodu oraz podaniu oksytocyny została podjęta we właściwym czasie. Niewątpliwie także, w sytuacji spadku tętna płodu, niezbędne było przeprowadzenie cesarskiego cięcia. Szybko i sprawnie przeprowadzona operacja uratowała życie i zdrowie powódki oraz jej dziecka. Z uwagi na rozległość pęknięcia oraz obfitość krwawienia uzasadniona była decyzja o usunięciu powódce macicy.

Najistotniejsze dla dalszej analizy sprawy było to, czy zasadnie oczekiwano przez 6 godzin (od 10 do 16) na dalszy postęp porodu stale podając powódce oksytocynę. Okoliczność ta była przedmiotem oceny biegłej A. L., która w trakcie przesłuchania na rozprawie w dniu 4 maja 2010 r. stwierdziła, że jej zdaniem okres do momentu wykonania cesarskiego cięcia u powódki ok. godz. 16.00 nie był wydłużony, ponieważ u pierworódki może on trwać do 9 godzin. Jednocześnie zauważyła, że gdyby ok. godziny 12.00 podano powódce środki przeciwbólowe, albo spazmolityczne, które oddziaływają na rozwarcie szyjki macicy, to wówczas być może poród postępowałby nieco szybciej, zaś gdyby ok. godz. 14.00 nie było postępu porodu należało podjąć decyzję o cesarskim cięciu już wcześniej niż dopiero w momencie stwierdzenia ostrej zamartwicy płodu. Biegła wskazała też, że wymienione przez nią leki stosuje się typowo i normalnie w trakcie porodu, zaś przyczyny ich niezastosowania w przypadku powódki są niezrozumiałe, zwłaszcza, ze rolą lekarza jest zminimalizowanie dolegliwości bólowych i przyspieszenie porodu. Słuchana na rozprawie w dniu 27 lutego 2012 r. po zapoznaniu się z dodatkową dokumentacją medyczną biegła zeznała: „Według przedstawionych dokumentów drugie badanie było między 12.45 a 14.00, które było bez zmian w związku z tym należało przeanalizować czy dalej kontynuować wlew czy z uwagi na ciążę wysokiego ryzyka zmienić swoje postępowanie. Na podstawie tych wiadomości zmieniłabym zdanie o kontynuowaniu porodu siłami natury między 14-tą a 15-tą. Trudno jest mi odpowiedzieć czy wykonanie zabiegu między 14-tą a 15-tą zapobiegłoby wycięciu macicy, ponieważ wykonując następowe cięcie po uprzednio wykonanym cięciu cesarskim obserwuje się rozejście w bliźnie, na pewno nie doszłoby do pęknięcia bocznego macicy, którego niestety nie można było zaopatrzyć w inny sposób niż poprzez usunięcie macicy. Istnieje związek pomiędzy przedłużającą się czynnością skurczową bez osiągnięcia postępu porodu w postaci rozwierania ujścia a wystąpieniem rozejścia się blizny i bocznego pęknięcia macicy, które było stwierdzone po otwarciu jamy brzusznej”.

Ze stanowiska biegłej Sąd Okręgowy wyciągnął wniosek, że błędem było po pierwsze zaniechanie podania leków rozluźniających ok. godziny 12-tej, po drugie, po kolejnym badaniu ok. godziny 14-tej powinna zostać podjęta stosowna decyzja w związku z tym, że od początku indukcji nie udało się doprowadzić do większego rozwarcia szyjki macicy niż ten na początku wynoszący 1,5 cm. W ocenie Sądu, istotny wpływ na brak decyzji mógł mieć fakt następującej w tym czasie zmiany lekarzy. Zasadności stanowiska biegłej A. L. nie mogą podważyć ustalenia biegłych powołanych w postępowaniu karnym akt I Ds. 366/03/III). - J. P. i Z. A., którzy w działaniu lekarzy i położonych nie stwierdzili nieprawidłowości.

Sąd Okręgowy przychylił się do opinii biegłej A. S. - L., że nieuzasadnione było prowadzenie przez 6 godzin indukcji porodu w sytuacji, gdy przez ten czas nie udało się doprowadzić do regularnych skurczów i rozpoczęcia procesu rozwierania się szyjki macicy. Jedyne zmiany jakie wprowadzano, to zwiększenie dawki oksytocyny do 12 kropel na minutę, osiągając przez to tylko zwiększenie bólu rodzącej, bez postępu porodu.

W ocenie Sądu należało dać wiarę powódce, która zeznała, że bóle po godzinie 15 były nie do zniesienia. Stanowiły one objaw reakcji zachodzących w macicy, które po godzinie doprowadziły do rozerwania tego organu zarówno w miejscu szwu po pierwszym cesarskim cięciu, jak i pęknięcia bocznego. Przeciwko takiemu stanowisku nie może przemawiać to, że zdarzają się wypadki, iż do pęknięcia macicy może dojść bez bólu. Biorąc pod uwagę zeznania męża powódki i samej powódki pęknięcie wiązało się z ogromnymi dolegliwościami bólowymi, tym bardziej że nastąpiło nie tylko w miejscu zrostu, ale także w płaszczyźnie bocznej. Również zapis pantografu, w którym wskazano, że przez cały okres indukcji powódka dobrze znosiła ból nie stanowi wystarczającego dowodu przeciwnego, skoro jak wskazała biegła „pantograf położne wypełniają rutynowo”.

Sąd Okręgowy uznał, że powództwo zasługuje na uwzględnienie jedynie w części dotyczącej zadośćuczynienia i ustalenia skutków porodu na przyszłość. Natomiast w zakresie żądania odszkodowania jest w całości nieuzasadnione i zostało oddalone (nie ma żadnych podstaw do przyjęcia, aby konieczność stosowania wskazanych przez stronę powodową leków i szczepionek miała jakikolwiek związek z porodem). Wykluczony został też związek pomiędzy chorobami układu oddechowego dziecka a przebiegiem porodu oraz prowadzonym leczeniem w okresie noworodkowym.

Kolejne żądanie pozwu dotyczyło zadośćuczynienia na podstawie art. 445 § 1 i 448 k.c. Odnośnie deliktowej odpowiedzialności lekarza i miary należytej staranności, jaka na nim spoczywa, Sąd Okręgowy powołał się na wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r. (V CSK 287/09, LEX nr 786561), który stwierdził, że w takich przypadkach chodzi o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania, które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Odnośnie pojęcia bezprawności Sąd Najwyższy uznał, że należy je rozumieć szeroko, jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego; wśród nich mieści się przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny”.

W ocenie Sądu, biorąc pod uwagę opinię biegłej A. S.-L., uzasadnione jest twierdzenie strony powodowej, że personel medyczny pozwanego szpitala nie wykonał z należytą starannością swoich obowiązków. Decyzja o cesarskim cięciu u powódki została podjęta zbyt późno. Nie dość rzetelnie kontrolowano powódkę i prowadzony zapis KTG, aby podjąć w odpowiednim momencie decyzję o przerwaniu indukcji porodu siłami natury i przeprowadzeniu cesarskiego cięcia. Wskutek biernego oczekiwania, mającego charakter zawinionego zaniechania, doprowadzono do sytuacji, w której powódka straciła macicę, a jej syn urodził się w ostrej zamartwicy. Uzasadnione jest przyjęcie, że lekarze mogli i powinni liczyć się w tym konkretnym przypadku „ciąży wysokiego ryzyka” z możliwością pęknięcia macicy i jej konsekwencjami. Dlatego odpowiednio wcześnie winni zareagować na niepokojące sygnały: przedłużający się brak rozwarcia szyjki macicy pomimo silnej akcji skurczowej, silne napięcie macicy i narastające dolegliwości bólowe.

Jak wskazała biegła w swoich zeznaniach „rolą lekarza jest zminimalizowanie dolegliwości bólowych i przyspieszenie porodu”. Z żadnego z tych zadań lekarze pozwanego szpitala się nie wywiązali. Nie można zgodzić się ze stwierdzeniem strony pozwanej, że poród musi wiązać się z bólem „niewyobrażalnym dla osoby, która jego wcześniej nie doświadczyła”. To jedynie przyjęty w Polsce system finansowania publicznej służby zdrowia powoduje, że rozpoczęciu indukcji porodu oksytocyną nie towarzyszyło jednoczesne podanie znieczulenia. Jednakże to zawsze od lekarza zależy, czy w konkretnym przypadku takie środki nie powinny jednak zostać podane. Biegła w swoich zeznaniach wskazywała, że już ok. godz. 12.00 uzasadnione było podanie powódce środków rozluźniających i przeciwbólowych, czego, jak wynika z zeznań lekarzy, w ogóle nie rozważano.

W ocenie Sądu, istnieje związek pomiędzy wyżej wskazanymi zaniechaniami lekarzy, a koniecznością usunięcia powódce macicy. Biegła co prawda w swoich zeznaniach nie wskazała jednoznacznie, że podjęcie decyzji o cesarskim cięciu pomiędzy godziną 14.00 a 15.00 zapobiegłoby usunięciu macicy, jednakże wskazała na związek pomiędzy przedłużającą się czynnością skurczową bez osiągnięcia postępu porodu w postaci rozwierania ujścia a wystąpieniem rozejścia się blizny i bocznego pęknięcia macicy.

Brzmienie art. 361 k.c. wskazuje, że brak jest uzasadnienia dla przyjęcia przy zaniechaniach odmiennych reguł oceny istnienia adekwatnego związku przyczynowego. Niemniej konieczne jest wprowadzenie pewnych modyfikacji, zważywszy na swoistość zaniechań. Tak więc za normalne następstwa niepodjęcia określonych działań należy uznać te z nich, których podjęcie każdorazowo zmniejsza albo wyłącza prawdopodobieństwo danego skutku. Wobec trudności dowodowych i dla ochrony uzasadnionych interesów poszkodowanych w orzecznictwie i piśmiennictwie (które Sąd Okręgowy w tym miejscu przytoczył) coraz częściej uważa się wymóg wykazania przesłanki związku przyczynowego za spełniony, jeżeli poszkodowany udowodnił bardzo wysoki stopień prawdopodobieństwa, że zdarzenie i szkoda pozostają w adekwatnym związku przyczynowym. Sąd Okręgowy powołał się też na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 października 2011 r. (III CSK 351/10, LEX nr 1103011), który w uzasadnieniu orzeczenia stwierdził, że „normalnymi następstwami zdarzenia, z którego wynikła szkoda, są następstwa, jakie tego rodzaju zdarzenie jest w ogóle w stanie wywołać i w zwyczajnym biegu rzeczy, a nie tylko na skutek szczególnego zbiegu okoliczności, który z reguły je wywołuje. Natomiast anormalne jest następstwo, gdy doszło do niego z powodu zdarzenia niezwykłego, nienormalnego, niemieszczącego się w granicach doświadczenia życiowego, na skutek nadzwyczajnego zbiegu okoliczności, którego przeciętnie nie bierze się w rachubę. Nie wyłącza normalności w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. okoliczność, że mimo identycznych warunków zdarzenia określone następstwo nie zawsze występuje, ani też jego statystyczna rzadkość. Sformułowanie "normalne następstwo" nie musi oznaczać skutku koniecznego”.

Nie kwestionując tego, że w sytuacji rozerwania macicy, jedynym sposobem ratowania życia powódki było usunięcie organu, w ocenie Sądu, uzasadnione jest przyjęcie, że pozwany szpital odpowiada za doprowadzenie do sytuacji, w której do takiego pęknięcia doszło. W konsekwencji odpowiada za to, że powódka została poddana ogromnemu cierpieniu i utraciła macicę.

Zgodnie z punktem 85 załącznika do obowiązującego w dacie porodu rozporządzenia z dnia 17 października 1975 r. w sprawie zasad i trybu orzekania o uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacania świadczeń z tytułu wypadków przy pracy, w drodze do pracy i z pracy oraz z tytułu chorób zawodowych (Dz.U. nr 36, poz. 199) utrata macicy przez kobietę w wieku do 45 roku życia wiąże się z 40% uszczerbkiem na zdrowiu.

Powódka, w dacie porodu 35 letnia kobieta, straciła ważny organ będący atrybutem kobiecości, przez co ma poczucie obniżonej wartości, czuje się upośledzona jako kobieta. Powódka nie tylko straciła macicę, ale wskutek przedłużającego się niepotrzebnie porodu doszło u niej także do rozerwania tętnic przymacicznych, przez co straciła dużo krwi, cierpiała ogromny ból związany z rozrywaniem organu. Narażona została również na utratę życia lub ciężki rozstrój zdrowia. Rozstrzygając o wysokości przyznanego powódce zadośćuczynienia Sąd wziął także pod uwagę rodzaj i stopień winy lekarzy (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 kwietnia 2006 r., IV CSK 99/05, LEX nr 198509) oraz to, że dzięki późniejszym ich działaniom udało się uratować życie i zdrowie powódki i jej dziecka. To tylko dzięki sprawnemu przetransportowaniu powódki na salę operacyjną oraz właściwemu poprowadzeniu operacji udało się uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia czynności życiowych dziecka. Jak wskazywali biegli, najczęstszym skutkiem pęknięcia macicy jest zgon noworodka. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe okoliczności, także to, że powódka ma już dwójkę zdrowych dzieci i nie miała skonkretyzowanych planów w 2001 r. dotyczących liczniejszego potomstwa, z tytułu zadośćuczynienia za utratę macicy oraz cierpienia fizyczne związane z przedłużającym się porodem Sąd Okręgowy zasądził, na podstawie art. 445 § 1 k.c., na rzecz powódki kwotę 80.000 zł.

W ocenie tego Sądu, uzasadnione jest również co do zasady żądanie zadośćuczynienia na rzecz małoletniego J. G.. Zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem doktryny i orzecznictwa ustalenie krzywdy nie jest wyłączone w sytuacji, gdy z uwagi na okoliczności, zwłaszcza wiek i związany z nim poziom wrażliwości psychicznej, podmiot dotknięty naruszeniem dobra osobistego nie odczuwa jego skutków bądź odczuwa w znikomym stopniu. Stwierdzenie krzywdy w konkretnym przypadku powinno uwzględniać obiektywne kryteria oceny fizycznych i psychicznych następstw danego zdarzenia. J. G. nie będzie pamiętał szoku związanego z niedotlenieniem w momencie porodu. Najprawdopodobniej również kłopoty związane z porodem nie będą miały wpływu na jego dalszy rozwój. Nie oznacza to jednak, że powód jako noworodek nie odczuwał bólu i nie przeżył stresu w związku z tym, że urodził się w wyniku pęknięcia macicy. Miało to dla niego również dalsze konsekwencje związane z tym, że wymagał przez kilka miesięcy po urodzeniu kontroli neurologicznych oraz fizjoterapii, czyli tzw. rehabilitacji neurologicznej. Rozpoznawano u niego zespół dyskoordynacji ruchowej pochodzenia ośrodkowego. Z uwagi na brak stwierdzonych dotychczas trwałych negatywnych następstw niedotlenienia okołoporodowego, w ocenie Sądu Okręgowego, właściwe było przyznanie zadośćuczynienia w wysokości 10.000 zł.

Powódka niezależnie od żądania zadośćuczynienia na podstawie art. 445 k.c. domagała się także zasądzenia zadośćuczynienia na podstawie art. 448 k.c. Wskazywała przy tym na naruszenie jej prawa do wolności od lęku oraz pozbawienie na przyszłość dobra osobistego jakim jest macierzyństwo. Sąd Okręgowy wskazał, że art. 445 k.c. stanowi lex specialis wobec ogólnej regulacji zawartej w art. 448 k.c. Wyłączenie zastosowania unormowania zawartego w art. 448 k.c. następuje więc tylko w zakresie, w jakim jest ono sprzeczne z postanowieniami przepisu szczególnego. W ocenie Sądu, na podstawie ustalonego w sprawie stanu faktycznego należało przyjąć, że wszelkie cierpienia związane z porodem, których doznała powódka, w tym także poczucie krzywdy związane z utratą macicy winny być kompensowane zadośćuczynieniem przyznanym na podstawie art. 445 k.c. Niezależnie jednak od tego, powódka doznała również naruszenia innego dobra i z tego tytułu przysługuje jej zadośćuczynienie na podstawie art. 448 k.c. Prawo cywilne, stosownie do art. 23 k.c. przyjmuje otwarty katalog dóbr osobistych. W ocenie Sądu Okręgowego, w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości okołoporodowych doszło do naruszenia dóbr powódki związanych z naruszeniem więzi pomiędzy matką a synem, poczuciem bezpieczeństwa o przyszłość rodziny, o zdrowie i przyszłość dziecka. Niewątpliwie powódka jako matka w pierwszych miesiącach życia przeżywała ogromny stres związany z tym, że jej dziecko może nie rozwijać się prawidłowo, musi być poddawane rehabilitacji neurologicznej. Stres był tym większy, że miała świadomość, iż nie będzie mogła mieć w przyszłości więcej dzieci. Stąd też zapewne występował u powódki wyższy niż u innych rodziców niepokój o dziecko nawet przy często występujących infekcjach dróg oddechowych. Zdaniem Sądu Okręgowego wskazane okoliczności uzasadniały przyznanie na rzecz powódki, na podstawie art. 448 k.c., zadośćuczynienia w wysokości 10.000 zł.

O odsetkach od zasądzonych kwot Sąd orzekł na podstawie art. 476 i 481 § 1 k.c. W ocenie Sądu, okoliczności niniejszej sprawy uzasadniały zasądzenie odsetek od daty wyrokowania. Po pierwsze, dopiero ostatnie wyjaśnienia biegłej złożone na rozprawie 27 lutego 2012 r. pozwoliły na przesądzenie kwestii związanej z odpowiedzialnością pozwanego co do zasady, a po drugie, wysokość zadośćuczynienia określona została, stosownie do art. 316 k.p.c., z uwzględnieniem czasu wyrokowania i aktualnie przyznawanych świadczeń, które w dacie wytaczania powództwa były istotnie niższe.

Żądanie dotyczące ustalenia odpowiedzialności pozwanego za skutki na przyszłość związane ze sposobem przeprowadzenia porodu było uzasadnione jedynie w zakresie dotyczącym powoda. Nie zostało udowodnione, aby usunięcie macicy w przyszłości mogło wpłynąć na pogorszenie stanu zdrowia powódki. U powódki zachowane zostały jajniki, które mają dużo istotniejszy wpływ na gospodarkę hormonalną organizmu niż macica. Z zeznań powódki wynika co prawda, że ma poziom hormonów niższy niż wynika z norm, ale nie wymaga to leczenia. Z zebranego w sprawie materiału dowodowego nie wynika, aby stan ten miał ulegać jakimkolwiek zmianom. Stąd żądanie w tej części, na podstawie art. 189 k.p.c. Sąd oddalił.

Sąd uwzględnił jednocześnie, na podstawie art. 189 k.p.c., żądanie dotyczące ustalenia, że pozwany ponosi odpowiedzialność za pogorszenie się stanu zdrowia J. G. w przyszłości w wyniku niedotlenienia okołoporodowego. Z opinii biegłego neonatologa D. G. wynika, że nie jest wykluczone, iż niedotlenienie może spowodować zmiany, które ujawnią się w okresie odległym. Prawdopodobieństwo tego biegły określił jako niewielkie (poniżej 10%), ale jednak tego nie wykluczył. Zważywszy na obowiązujące okresy przedawnienia, zdaniem Sądu, uzasadnione było dokonanie stosownego ustalenia dotyczącego odpowiedzialności pozwanego w przyszłości. Nie oznacza to jednak, że pozwany miałby ponosić odpowiedzialność za każde pogorszenie się stanu zdrowia powoda w przyszłości. To na stronie powodowej każdorazowo będzie spoczywał obowiązek wykazania, że choroba ma związek z niedotleniem okołoporodowym. Ewentualne problemy dowodowe w tym zakresie nie powinny stanowić podstawy do oddalenia powództwa o ustalenie i w konsekwencji pozbawienia powoda możliwości dochodzenia takich roszczeń w przyszłości.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 k.p.c. ze względu na jedynie częściowe uwzględnienie żądań pozwu. Jednocześnie z uwagi na charakter sprawy oraz sytuację finansową stron, na podstawie art. 11 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych z 1967 r., Sąd odstąpił od obciążania stron nieuiszczonymi kosztami sądowymi.

W apelacji od wyroku Sądu pierwszej instancji pozwany Szpital zaskarżył ją w punktach I, II, III i V, zarzucając:

- błąd w ustaleniach faktycznych polegający na bezpodstawnym przyjęciu, że lekarze pozwanego Szpitala nie dochowali należytej staranności przy rozwiązaniu porodu u M. G., w szczególności przez zbyt późne podjęcie decyzji o cesarskim cięciu gdy brak było dowodów do takiego stwierdzenia, a wniosek ten Sąd wysnuł z wypowiedzi biegłej A. S. - L., która nie kwestionowała postępowania lekarzy, a tylko zeznała, że pewne czynności wykonałaby inaczej, nie dyskwalifikując przy tym w sposób stanowczy postępowania lekarzy pozwanego Szpitala,

- uchybienia przepisom prawa procesowego poprzez:

1. naruszenie art. 189 k.p.c. w zw. z art. 6 k.c. polegające na ustaleniu odpowiedzialności pozwanego za pogorszenie zdrowia powoda J. G. na przyszłość – przy braku dowodów, iż ewentualne komplikacje będą wynikiem niedotlenienia okołoporodowego w sytuacji, gdy od 8 lat po porodzie żadne tego typu ujemne następstwa nie miały miejsca. Roszczenie zasądzone na podstawie art. 189 k.p.c. należy uznać za co najmniej przedwczesne,

2 naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. polegające na dowolnej, a nie swobodnej ocenie dowodów, ujawniające się w stwierdzeniu Sądu, że dopiero wyjaśnienia biegłej złożone na rozprawie 27 lutego 20102 r. pozwoliły na przesądzenie kwestii odpowiedzialności pozwanego co do zasady, co wskazuje na zminimalizowanie roli pozostałego materiału dowodowego i wręcz odmówienie mu wiarygodności, bez jednoczesnego wyjaśnienia tego w uzasadnieniu (art. 328 § 2 k.p.c.),

3. naruszenie art. 328 § 2 k.p.c. przez niewyjaśnienie przyczyn, dla której Sąd dał wiarę biegłej w części, w której zawierały jej osobiste poglądy na sposób postępowania z powódką podczas akcji porodowej, w sytuacji gdy biegła wydała wcześniej opinię odmiennej treści.

W konkluzji apelujący Szpital wnosił o zmianę wyroku w zaskarżonej części i oddalenie powództwa ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy w tym zakresie do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje: apelacja nie ma uzasadnionych podstaw.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że nie zasługiwał na uwzględnienie zarzut naruszenia przez Sąd Okręgowy art. 233 § 1 k.p.c. polegający na dowolnej, a nie swobodnej ocenie dowodów, ujawniający się w szczególności w twierdzeniu tego Sądu, że dopiero ostatnie wyjaśnienia biegłej złożone na rozprawie 27 lutego 2012 r. pozwoliły na przesądzenie kwestii związanej z odpowiedzialnością pozwanego, co do zasady. Okoliczność ta, zdaniem apelującego, wskazuje na zminimalizowanie roli pozostałego materiału dowodowego i wręcz odmówienie mu w określonym zakresie wiarygodności. Trzeba zatem w tym miejscu przypomnieć, że według ugruntowanego w orzecznictwie i doktrynie stanowiska, zarzut obrazy przepisu art. 233 § 1 k.p.c. nie może polegać na zaprezentowaniu własnych, korzystnych dla apelującego ustaleń stanu faktycznego, dokonanych na podstawie własnej oceny materiału dowodowego (postanowienie SN 10 stycznia 2002 r. II CKN 572/99 - LEX 53136). Wyrażona w przepisie art. 233 § 1 k.p.c. zasada swobodnej oceny dowodów pozwala sądowi orzekającemu wysnuć wnioski o prawdziwości faktów, uznać spośród kilku równorzędnych dowodów niektóre tylko za przekonujące oraz wysnuć z zebranego materiału procesowego wnioski odmienne, niż to zrobiła w niniejszej sprawie strona pozwana. Wbrew twierdzeniom apelującego Sąd Okręgowy nie odmówił wiarygodności żadnemu z przeprowadzonych dowodów. Wszechstronne rozważenie zebranego materiału dowodowego polega jednak, między innymi, na tym że sąd ocenia moc dowodową, a więc siłę przekonania uzyskaną za pomocą poszczególnych dowodów. Cały przebieg porodu, który miał miejsce w dniu 31 lipca 2001 r. Sąd ustalił w oparciu o dokumenty, zeznania świadków, powódki, opinie biegłej. Odnośnie oceny prawidłowości prowadzenia porodu Sąd musiał zasięgnąć wiadomości specjalnych i w tym celu dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza ginekologa – położnika na okoliczność: jakie zagrożenie niosło ze sobą powtórne cesarskie cięcie oraz próba porodu naturalnego w przypadku powódki, jakie ryzyko niosło podawanie oxytocyny powódce po przeprowadzonym cesarskim cieciu i czy w przypadku powódki zgłoszenie przez nią nadmiernych dolegliwości bólowych powinno skutkować wzmożoną obserwacją bądź wykonaniem dodatkowych badań USG bądź innych badań – pozwalających na stwierdzenie czy nie nastąpiło pęknięcie macicy oraz czy wykonanie ewentualnych badań pozwoliłoby na unikniecie pęknięcia macicy i zapobiegłoby porodowi do jamy brzusznej. W pierwszej opinii z dnia 7 listopada 2008 r. biegła dr nauk medycznych A. L., w oparciu o dostępną wówczas dokumentację, opisała pobyt M. G. w pozwanym Szpitalu i odpowiedziała na pytania Sądu oraz szereg pytań sformułowanych przez stronę powodową. Następnie Sąd Okręgowy, którego wątpliwości co do oceny prawidłowości prowadzenia akcji porodowej u powódki nie zostały rozwiane, dopuścił do ustnej opinii uzupełniającej biegłej A. S. – L. na rozprawie w dniu 4 maja 2010 r. Biegła potwierdziła szereg wcześniejszych swoich konstatacji, jednak ponowna analiza pozwoliła jej na sformułowanie dodatkowych stwierdzeń, co do tego że wobec braku postępu porodu około godziny 12 powinny być podane powódce dodatkowe środki (przeciwbólowe albo spazmolityczne) i gdyby wówczas nie było postępu zdecydowałaby o cesarskim cieciu już ok. godz. 14-tej. Biegła podtrzymała swoje stwierdzenia o wskazaniu wcześniejszego cesarskiego ciecia po ponownym zapoznaniu się z dokumentacją. Biegła stwierdziła też liczne niedociągnięcia w prowadzonej dokumentacji medycznej. Wskazała nadto, że opieka nad powódką miała cechy przeciętnej staranności, czyli takiej jak gdyby nic nietypowego się wcześniej nie działo i nie było z jej zdrowiem żadnych kłopotów (a jak ustalono powódka przez 2 miesiące przebywała na oddziale patologii ciąży pozwanego Szpitala). Po ujawnieniu przez pełnomocnika powódki dodatkowej dokumentacji medycznej z dnia porodu, Sąd dopuścił dowód z ustnej opinii biegłej A. S. – L. na rozprawie w dniu 27 lutego 2012 r. Przedłożono zapis KTG i biegła na rozprawie przeanalizowała cały ten zapis od godziny 10. 05 do godz. 16. 14. W wyniku ponownej analizy biegła podtrzymała swoją wcześniejszą opinię ustną i stwierdziła, że „ okres obserwacji porodu był zbyt długi i w chwili, gdy mimo dobrej czynności skurczowej nie obserwowano postępu porodu należało rozważyć rozwiązanie cięciem cesarskim. Myślę, że to było po 2 badaniu wewnętrznym między godz. 13 a 14 z minutami.” Na podstawie uzyskanych wiadomości biegła jeszcze raz podkreśliła, że miedzy 14-tą a 15-tą zmieniłaby zdanie o kontynuowaniu porodu siłami natury. Podjęcie wcześniej decyzji o cesarskim cięciu wykluczyłoby boczne pękniecie macicy (które skutkowało jej usunięciem).

Jak z powyższego wynika pierwsza opinia biegłej A. S. – L. była najbardziej ogólna i teoretyczna. Ze względu na nadal istniejące wątpliwości Sąd dopuścił do drugiej opinii ustnej i wówczas na rozprawie w dniu 4 maja 2010 r. biegła rozwinęła opinię podstawową w kwestiach najtrudniejszych do oceny i kontrowersyjnych. Tę drugą opinie podtrzymała, po przeanalizowaniu na rozprawie w dniu 27 lutego 2012 r. dokumentacji. Wnioski płynące z dwóch ustnych opinii biegłej są zbieżne i jednoznaczne. Okres obserwacji porodu był zbyt długi. Wobec braku postępu około godz. 12 – tej powinny być podane dodatkowe środki oddziaływujące na rozwarcie szyjki macicy, a gdyby dalej nie było postępu cesarskie cięcie winno być przeprowadzone między godziną 13 a 14- tą. Gdyby tak postąpili lekarze pozwanego Szpitala, nie doszłoby do pęknięcia bocznego macicy, urodzenia dziecka do wnętrza jamy brzusznej i konieczności usunięcia macicy.

Sąd Okręgowy dokonując ustaleń faktycznych w oparciu o dwie ustne opinie A. S. – L. nie przekroczył zatem zasady swobodnej oceny dowodów. Wybrał te spośród trzech opinii, które w najpełniejszy sposób, w oparciu o całą dostępną dokumentację, odnosiły się do najistotniejszego dla rozstrzygnięcia problemu. Bez znaczenia był przy tym sposób wypowiadania się biegłej, co eksponuje się w apelacji. Wbrew zawartym tam twierdzeniom opinie biegłej nie zawierają ”jej osobistych poglądów na sposób postępowania z powódką”. Doktor A. L. nie wypowiadała się na rozprawie jako świadek, lecz jako biegła i taki też charakter mają jej wyjaśnienia. Sąd korzystał z jej wiadomości specjalnych jako lekarza ginekologa – położnika z wieloletnim stażem i doświadczeniem. Wbrew poglądowi apelującego jej opinie ustne złożone na rozprawie nie są „mniej ważne” niż opinia pisemna i Sąd Okręgowy, w ramach oceny dowodów słusznie oparł się na nich. Tak więc stwierdzić należy, że ze zgromadzonego materiału dowodowego Sąd Okręgowy wyprowadził wnioski poprawne logicznie i zgodne z doświadczeniem życiowym, jego ocena nie może być więc podważona. Jak bowiem trafnie wskazał Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 27 września 2002 r. II CKN 817/00 (LEX 56906) tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub, gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej, albo wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia związków przyczynowo – skutkowych, przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona. Jak z powyższego wynika nie może być też uznany za trafny zarzut błędu w ustaleniach faktycznych. Nie było bezpodstawne, w świetle tego co powiedziano wyżej, przyjęcie, że lekarze pozwanego Szpitala nie dochowali należytej staranności przy rozwiązaniu porodu powódki. Powódka miała prawo oczekiwać, że zastosowane wobec niej metody będą oparte na aktualnej wiedzy i świadczeniach leczniczych o właściwym standardzie. Tymczasem na skutek nie do końca właściwie prowadzonego porodu i opóźnienia lekarzy w podejmowaniu kolejnych decyzji, została narażona na niepotrzebny ból, ujemne doznania psychiczne, utratę zaufania do personelu, obawę o następstwa ich opieszałości na którą nie miała wpływu, a na koniec urodzenie dziecka w zamartwicy i utratę macicy. Ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy były więc prawidłowe i miały oparcie w dowodach. Ustalenia te, jak również wywód prawny i zastosowane przepisy prawa materialnego przez Sąd pierwszej instancji, zaprezentowane w uzasadnieniu orzeczenia, odpowiadają wymogom art. 328 § 2 k.p.c. Zarzuty apelacji w tym zakresie są zatem całkowicie nieuprawnione.

Apelujący zarzucił też naruszenia art. 189 k.p.c. w zw. z art. 6 k.c., polegające na ustaleniu odpowiedzialności pozwanego za pogorszenie zdrowia małoletniego J. G. na przyszłość, przy braku dowodów, że ewentualne komplikacje będą wynikiem niedotlenienia okołoporodowego w sytuacji, gdy od 8 lat po porodzie żadne ujemne następstwa nie miały miejsca. Zarzut ten uznać należy za nietrafny. Przepis art. 189 k.p.c., aczkolwiek zamieszczony w ustawie procesowej, w istocie daje materialnoprawną podstawę żądania i jako taki traktowany jest jako przepis prawa materialnego (v.: Kodeks postepowania cywilnego z komentarzem pod. red. M. Manowskiej, Warszawa 2011, t. 1 s. 406). Niewątpliwie małoletni powód ma interes prawny w żądanym ustaleniu, gdyż istniejący stan niepewności w chwili obecnej nie jest możliwy do usunięcia w drodze powództwa o świadczenie. Nadto biegły pediatra dr D. G. stwierdził, że wprawdzie ryzyko następstw niedotlenienia okołoporodowego jest niewielkie, skoro po ośmiu latach od urodzenia chłopca nie ujawniły się, ale jednak istnieje. Powód, na którym zgodnie z regułą wyrażoną w art. 6 k.c. spoczywał ciężar dowodu, zdołał zatem wykazać przesłanki powództwa opartego na art. 189 k.p.c., a Sąd Okręgowy miał postawy do dokonania ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość w stosunku do małoletniego powoda.

Reasumując należy zatem stwierdzić, że w braku uzasadnionych podstaw, apelacja podlega oddaleniu (art. 385 k.p.c.).

Podstawą rozstrzygnięcia o kosztach zastępstwa prawnego przed Sądem drugiej instancji były przepisy art. 98 § 1 i 3 w zw. z art. 108 § 1 k.p.c. i § 6 pkt 6 w zw. z § 13 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. Nr 163, poz.1348).